Ainsi, dans ce court document de référence, la tutelle estime et fait de cette technique un outil incontournable du suivi de l’évolution des dépenses de personnel. L’exemple synthétique (repris ci-contre) et bien décrit montre ainsi la « rapidité », voire la simplicité de réalisation de ces calculs, tout en suggérant un enrichissement de la compréhension des écarts, et donc des voies d’amélioration et des leviers d’actions possibles selon le sujet analysé.

 

Qu’est-ce que la méthode effet prix – effet volume ?

Une technique de calcul des écarts

Le pilotage économique et financier de toute organisation – à but lucratif ou non – nécessite de comparer régulièrement les résultats atteints (en termes de recettes, de dépenses, de volume d’activités…), soit avec le budget lorsqu’il existe (dans les établissements hospitaliers publics français, la référence et le cycle de gestion sont caractérisés dans l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD)), soit avec les années passées.

La mise en évidence d’écarts (réel vs. prévisionnel, réel N vs. réel N-1, réel établissement vs. réel moyenne nationale ou d’un échantillon…) permet dans un premier temps d’identifier des différences par rapport à des normes ou des objectifs, pour, dans un second temps, repérer les axes d’amélioration ou de réajustement.

Dans l’ouvrage collectif « Le contrôle de gestion, organisation, outils et pratiques », les auteurs expliquent qu’à chaque type d’écart peut être associé un type de cause [2] : « Un écart par rapport au budget matérialise une « déviation » par rapport à la trajectoire que l’entreprise s’était initialement fixée. Chaque type d’écart correspond à un type de déviation, à une catégorie de « phénomènes perturbateurs » qui ont pu se produire ».

S’agissant par exemple des recettes, quatre grands types d’écarts peuvent être mesurés :

• L’écart sur les volumes (quel est l’impact des variations relatives aux quantités vendues)
• L’écart sur le rendement (quel est l’impact des variations concernant les quantités consommées et utilisées)
• L’écart sur les prix (quel est l’impact des variations relatives aux prix de vente ou au coût d’achat)
• L’écart sur le mix (quel est l’impact de la variation de la répartition des recettes selon les différents produits ou prestations)

Pour ne pas « alourdir » notre démonstration, nous choisissons de ne pas publier les règles de chacune, d’autant que dans le cadre d’une utilisation hospitalière, une adaptation importante nous parait à apporter. En effet, afin d’isoler les deux plus grandes causes d’écarts qui nous semblent avoir lieu le plus fréquemment, nous proposons de ne pas prendre en compte ni l’ « effet mix », ni de l’effet rendement.

 

Des adaptations et une proposition de démarche pour le domaine hospitalier

Il résulte de notre choix précédent que, pour un sujet donné, un écart global (par exemple dépenses de personnel réelles vs. budgétées) peut être expliqué soit par l’évolution des effectifs rémunérés, soit par l’évolution du salaire moyen par effectif rémunéré. Un tableau synthétique éclaircira rapidement ce point.

Ainsi, imaginons qu’un établissement de santé souhaite mesurer, puis comprendre, l’évolution de sa masse salariale par rapport à l’année passée. La progression que nous présentons peut être considérée comme un fil conducteur et ré-applicable à toute situation.

Etape u : un tableau avec quatre nombres

Pour cela et à ce stade, seuls quatre chiffres sont nécessaires :

- la masse salariale N

- la masse salariale N-1

- les effectifs rémunérés en N

- les effectifs rémunérés en N-1

 

 

Etape v : ajout de l’indicateur « coût moyen » et des colonnes d’écart

Un simple tableau à trois colonnes et trois lignes et à construire.

En effet, outre les € des dépenses et les volumes des effectifs, un troisième indicateur est à calculer : le salaire moyen par effectif (qui correspond à la division entre la masse salariale totale et les effectifs rémunérés). On calcule les écarts année N vs. N-1 pour chacune des dimensions.

 

 

Etape w : calcul des effets prix et volume

Nous allons à ce stade mesurer alternativement chacune des raisons qui ont pu avoir un impact sur la variation de la masse salariale.

Commençons par l’effet prix : nous cherchons à évaluer l’effet de la variation (en l’occurrence ici une hausse) du salaire moyen sur la masse salariale totale. Pour cela, nous aimons à dire cette phrase : 

« Si l’établissement avait conservé les mêmes effectifs (c’est-à-dire 1 000),

comme le salaire a augmenté de + 500 € en moyenne pour chaque effectif,

la masse salariale aurait augmenté de 500 000 € ».

La formule de l’effet prix est la suivante :

(Salaire moyen _N – Salaire moyen _N-1 ) x Effectifs _N-1

Soit dans l’exemple présent :

(32 500 € - 32 000 €) x 1 000 effectifs = + 500 000 €

 

Pour l’effet volume, voici la phrase qui peut être illustrative et utilisée : 

« Les effectifs ont augmenté de + 5. Or, comme chacun a perçu un salaire moyen de 32 500 € à l’année N, la masse salariale est augmentée de + 162 500 €. »

La formule de l’effet volume est la suivante :

(Effectifs _N – Effectifs _N-1 ) x Salaire moyen par effectif _N

Soit dans l’exemple présent :

(1 005 – 1 000) x 32 500 € =                + 162 500 €

 

Par cette procédure, nous venons donc de clarifier la hausse globale de la masse salariale de + 662 500 € entre N et N-1, par un effet prix de + 500 000 € et un effet volume de + 162 500 €. Pour une présentation très « contrôle de gestion », ce tableau gagnera à être accompagné d’un commentaire littéral et synthétique qui pourrait être formulé ainsi : 

« La hausse de + 662 500 € de la masse salariale entre N et N-1 est expliquée aux trois quarts * par la hausse du salaire moyen (+ 500 €, soit + 1,6 %). La quasi-stabilité des effectifs (+ 5, soit +0 ,5 %) a eu un impact limité (+ 162 500 €, soit le quart) sur l’augmentation de la masse salariale totale ».

* 500 000 € / 662 500 € = 75 %

Nous portons l’attention sur le fait que la somme des deux effets doit toujours être exactement égale à l’écart total.

 

Les secteurs et activités qui s’y prêtent bien (avec des illustrations associés)

Les exemples à venir sont tout autant présentés pour montrer que l’analyse des écarts par les « prix » et les « volumes » peut s’appliquer dans plusieurs secteurs du monde hospitalier, que, telle la répétition d’exercices pour bien maitriser la méthode, calculés autant de fois pour illustrer et s’approprier la démarche. Nous souhaitons aussi montrer que si les écarts peuvent se calculer par rapport à l’année antérieure, ceci est aussi réalisable avec les prévisions pour la période en cours, mais aussi avec un établissement de référence ou un échantillon de structures. C’est pourquoi, nous nous référerons à des documents disponibles sur internet et à des bases de référence de type Hospidiag [3].

Nous venons de voir que la technique effet prix – effet volume est bien contributive de la compréhension des évolutions de la masse salariale. Dans le champs des ressources humaines, deux autres thématiques peuvent utilement y faire appel : la formation et l’absentéisme. Nous verrons ensuite que les achats, la logistique et la comptabilité analytique s’y prêtent aussi.

 

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Le pilotage et le suivi de la formation

La situation à analyser

Imaginons un établissement de santé universitaire, le CHU de Pandora, qui souhaite savoir si son effort en termes de formation continue est proche de ses homologues. En 2018, après une évolution très importante des dépenses allouées à ce sujet (8 500 000 € contre 7 900 000 € en 2017, soit + 600 000 € et + 7 %), il souhaite mieux connaître son positionnement, sachant que 11 000 départs en formation ont été enregistrés. 

Dans ses études internes, il se compare régulièrement au CHU de Bordeaux. Ce dernier met d’ailleurs en ligne son bilan social fournissant de nombreux indicateurs et données relatifs à ses ressources humaines[4]. Ainsi, l’on apprend page 6 qu’en 2018, 10 653 départs ont été réalisés, pour une dépense totale de 9 850 000 €.

 

La démarche, pas à pas

Nous confirmons bien détenir les (seuls) quatre chiffres nécessaires à notre analyse :

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L’analyse de l’absentéisme

 

La situation à analyser

L’intérêt de cette illustration réside dans le fait que l’on peut recourir aux calculs d’effets prix / volume même lorsqu’il n’y a pas de dépenses ou de recettes, c’est-à-dire sans un montant en devises.

C’est le cas, par exemple, lorsque l’on cherche à mieux comprendre les indicateurs globaux autour de l’absentéisme.

Nous construisons à partir d’Hospidiag  la présente illustration avec un Centre Hospitalier « Alexandre Dumas » situé dans la région des Hauts-de-France. Son taux d’absentéisme pour motif médical de son personnel non médical est en croissance sur les cinq derniers exercices, pour atteindre 8,3 % en 2017, correspondant à environ 59 000 journées d’absence pour environ 1 950 effectifs non médicaux.

Il choisit de se comparer au Centre Hospitalier du Nord-Est sensiblement de même taille, assez proche géographiquement (moins d’une heure), et surtout plus « performant » sur ce thème. Ce dernier compte 2 000 effectifs non médicaux et 50 000 journées d’absence, soit un taux d’absentéisme de 6,8 %.

 

La démarche, pas à pas

Nous confirmons bien détenir les (seuls) quatre chiffres nécessaires à notre analyse :

Nous pouvons donc construire notre tableau total avec les écarts :

 

Calculons maintenant les deux effets, en nous aidant de nos deux phrases :

Pour l’effet « prix », dont le calcul est 1 950 x 5 jours =  10 000 jours  :

Il correspond dans ce cas à la durée moyenne des absences.

« Si le CH Alexandre Dumas avait les mêmes effectifs que le CH du Nord-Est (c’est-à-dire 2 000), comme la durée moyenne d’absence du CH du Nord-Est est inférieure de 5 jours, le nombre total de jours d’absence du CH Alexandre Dumas seraient inférieures de 10 000 jours »

Pour l’effet volume, dont le calcul est - 50 x 30 jours = - 1 500 jours  :

« Le CH Alexandre Dumas dispose de moins d’effectifs non médicaux (- 50) que le CH du Nord-Est. Or, comme chaque effectif, au CH Alexandre Dumas, comptabilise une durée moyenne d’absence de 30 jours, le nombre total de jours d’absence est inférieur de – 1 500 jours par rapport à celui du CH du Nord-Est ».

Pour le contrôle, la somme des deux effets (10 000 – 1 500 = 8 500) est bien égale à l’écart total.

En guise de commentaires, il serait donc possible d’écrire :

« Le nombre de jours d’absence du CH Alexandre Dumas est largement supérieur à celui du CH du Nord-Est (+ 8 500, soit +14 %), alors même que ses effectifs sont légèrement inférieurs (- 50, soit – 2 %).

Cette situation est majoritairement expliquée par un « effet prix », en l’occurrence une durée moyenne d’absence sensiblement plus importante (30 jours contre 25 jours). Dit autrement, si le CH Alexandre Dumas avait la même durée moyenne d’absence par effectif, ce sont 10 000 journées de moins qui seraient concernées. »

Cet exemple peut être repris point par point dans un tout autre domaine : l’analyse des durées moyennes de séjour en hospitalisation complète.

 

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Les dépenses pharmaceutiques, par exemple en dialyse

 

La situation à analyser

L’idée de ce nouvel exemple est de montrer l’impact de l’évolution d’une activité telle que la dialyse, et de trouver rapidement les données via les retraitements comptables et la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE).

Dans ses retraitements comptables 2018, un établissement privé à but non lucratif a identifié un coût total de 1 985 000 € sur sa section de dialyse. Ce coût est en large retrait par rapport à l’année précédente où il s’établissait à 2 300 000 € (- 315 000 €, soit – 14 %). Ces données sont issues des tableaux de contrôle VALID-RTC, où l’on peut noter que l’activité en ICR (Indice de Coût Relatif) est elle-même en recul de – 7 %.

Pourtant, l’établissement estime que la notion d’ICR n’est pas aisée à manipuler par rapport au nombre de séances, d’autant que des biais dans l’exhaustivité du recueil et du codage ont été identifiés.

Le nombre de séances est aisément disponible via la SAE [5]. Une interrogation rapide montre que 6 500 dialyses ont été décomptées en 2018, contre 6 100 en 2017, soit une hausse de + 400 et + 6 %.

Les dépenses de personnel étant par ailleurs restées stables, il souhaite évaluer l’impact de l’évolution des seules dépenses à caractère médical. Par ses RTC 2017 et 2018, il est possible de recueillir ce montant qui est passé de 245 000 € à 232 000 € (soit -13 000 € et – 5 %).

 

La démarche, pas à pas

Nous confirmons bien détenir les (seuls) quatre chiffres nécessaires à notre analyse :

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Grand public et décideurs hospitaliers ne s’en rendent pas toujours compte, mais une part importante et croissante des consultations externes est réalisée au sein même des établissements publics ou à but non lucratif. Ainsi, en 2016[1], ce ne sont pas moins de 34,9 millions de consultations qui ont été faites par des médecins hospitaliers, auxquelles s’ajoutent des actes techniques externes (près de 26 millions) produits par ces mêmes professionnels. Les professionnels soignants non médicaux apportent aussi leur contribution à cette activité ambulatoire au sens le plus premier du terme, avec, par exemple, 5,8 millions de consultations et d’actes réalisées par des sages-femmes en milieu hospitalier public en 2016, et 10,1 millions produits par d’autres profils soignants.

Ces chiffres, issus de la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE), peuvent finalement se résumer en deux temps : d’abord, près d’une consultation médicale sur 10 enregistrée en France a été réalisée dans un établissement public ou assimilé. Par ailleurs, avec 76,6 millions de consultations et d’actes externes en 2016, ce sont finalement et en moyenne journalière (ouvrable) 306 000 patients qui ont été pris en charge dans un hôpital ou un établissement à but non lucratif, pour bénéficier d’une consultation ou d’un acte externe. Au quotidien, l’équivalent d’une ville comme Nantes, donc…

 

Cette introduction très chiffrée se veut percutante car le thème de l’activité externe hospitalière fait partie de nos sujets d’études, de réflexion et d’investigation depuis de nombreuses années. En premier lieu, parce que la notion « marketisée » de « virage ambulatoire », de façon consciente ou non, fait écho à ces transformations dans la prise en charge des patients : pathologies qui se chronicisent, diminution – expliquée, légitime et irréversible – des durées d’hospitalisation, la consultation externe représente plus que jamais un moment plein et entier dans le parcours de soin et de suivi du patient. Les prises en charge (et c’est une évidence pourtant pas si simple à organiser), voient l’intervention ponctuelle de professionnels, aux profils experts et spécialisés, tout autant que le recours à des plateaux techniques toujours plus pointus (en imagerie, en explorations fonctionnelles etc...), mais pour lesquelles le patient n’a pas besoin d’être hospitalisé et qui peuvent être conduites en quelques heures.

 

Le développement, la complexification et la multiplication des activités externes nous parait inéluctable : tant les statistiques publiées par l’Assurance-Maladie (qui rembourse au tarif conventionnel ces actes aux établissements qui les produisent) que par les établissements eux-mêmes, presqu’en parallèle des passages enregistrés dans les services d’urgence, les consultations hospitalières suivent des courbes ascendantes, particulièrement sur cette dernière décennie.

 

Pourtant, voire paradoxalement, les consultations et actes externes expliquent une partie importante des difficultés économiques des établissements publics, alors même que ces derniers ne les jugent pas comme tels (nous reviendrons plus avant et de façon chiffré sur « la vitrine », terme souvent évoqué par les responsables hospitaliers lorsqu’on parle des consultations externes).

L’objet de ce post est d’expliquer, de façon analytique, les raisons de la contribution majeure des consultations externes au déficit comptable des hôpitaux et établissements privés à but non lucratif, du fait d’un coût largement supérieur au tarif, pour une prise de conscience, sans jugement ni critique, préliminaire indispensable à toute réflexion et voie d’amélioration.

 

 

 

Depuis la fin des années 1990, les établissements publics et privés à but non lucratif français doivent transmettre annuellement des données de comptabilité analytique. Ce dispositif, appelé « Retraitements Comptables » ou « RTC » est très normé est encadré par des guides méthodologiques et des outils de contrôles et de validation.

 

 

Outre les utilisations internes et externes (dans le cadre des relations entre établissements et tutelles), les données consolidées, avec un niveau de détail cependant possible, sont mises à disposition librement sur le site de l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH). Le cadre, revu et explicité par le Ministère de la Santé en 2008, rappelle que [1]  :

 

 

 

 

 

 

 

Ce dispositif, dont la réalisation en interne s’avère souvent délicate, voire fastidieuse, mais pourtant stratégique, présente de nombreux intérêts. Pour apprécier cela, il nous faut éclaircir son déroulement et ses modalités. Ainsi, partant des données validées des comptes financiers annuels, l’idée est de répartir l’ensemble des charges d’exploitation entre les principales activités produites par chaque établissement. Le RTC permet ainsi de calculer, de façon graduée et précise, le coût complet d’activités que nous qualifions volontiers de « cœur de métier ». Il s’agit principalement des secteurs d’hospitalisations (court séjour MCO, SSR, psychiatrie), des consultations et actes externes, de missions spécifiques ou d’intérêt général. Dans la terminologie du RTC, ces services sont appelés « Fonctions Cliniques Principales / Définitives ».

 

 

D’un point de vue conceptuel, les Retraitements Comptables reposent sur des choix bien clairs : il s’agit de calculer in fine le coût complet des objets de coût « Fonctions cliniques principales », en distinguant les charges directes et les charges indirectes, à partir des données réelles historiques (on travaille en général sur l’exercice N-1) contenues dans les systèmes d’information des établissements publics.

 

Ainsi, ces activités se voient affecter :

• la totalité de leurs charges directes (personnel, dépenses médicales, ...)

• une partie des charges des services médico-techniques et logistiques (générale, médicales et charges de structure). Les unités d’œuvre ou clés de ventilation utilisées pour répartir ces charges entre les activités cliniques sont définies dans le guide méthodologique.

 

 

 

En 2015, 1 230 établissements publics et assimilés ont vu leurs retraitements comptables validés et consolidés par l’ATIH. Parmi eux, 506 ont « correctement » évalué (c’est-à-dire dans le respect du guide méthodologique de comptabilité analytique et après contrôles) le coût de leurs consultations et actes externes.

 

La totalité des résultats consolidés, puis détaillés, avec les notions de moyenne, médiane, 1^er et 3^ème  quartiles, sont entièrement lisibles sur ScanSanté[1].

 

 

Ainsi, le coût complet moyen sur cet ensemble (et nous ne sommes pas en train de dire qu’il est « trop » important, ne jugeant pas du contenu des consultations et de la façon dont elles sont réalisées et adoptant une posture de « simple » constat) s’établit à 120,28 €.

 

 

 

 

Nous avons retravaillé ce tableau important, pour proposer une présentation plus analytique et descriptive :

 

 

Ainsi, les charges directement affectables aux consultations et actes externes représentent moins d’un tiers des dépenses. Les rémunérations directes des médecins (14%, soit 17 €), et des professionnels non médicaux (14 %, soit 17 € également) expliquent l’essentiel de ces charges. Les consultations et actes externes nécessitent peu de consommables ou médicaments (2 %, soit 2 € par acte). On notera au passage que le coût direct de près de 35 € est donc déjà supérieur au tarif conventionnel le plus souvent applicable en 2015 (23 € par consultation étant un tarif souvent facturé par les établissements).

 

L’approche des charges indirectes permet de comprendre et de percevoir l’impact du lieu même et des modalités par lesquelles sont produits ces actes et consultations hospitaliers.

Ainsi, rappelant que l’ensemble des dépenses doivent être imputées sur toutes les activités, les consultations externes se voient affecter une partie de charges indirectes, telles que le recours à des plateaux techniques pour la réalisation d’actes complémentaires (type laboratoire ou imagerie, pour un coût moyen de 56 € par acte ou consultation, soit 47%). Dans ce cas précis, des recettes complémentaires peuvent être facturées, aux tarifs conventionnels, en addition du tarif de l’acte ou de la consultation.

Ces activités externes bénéficient, finalement et par ailleurs, de l’ensemble de la structure hospitalière de l’établissement, et c’est pourquoi des charges de logistique médicale (services de pharmacie, d’hygiène, biomédical…, pour 0,7 € en moyenne par consultation, soit 1 %), de logistique et gestion générale (personnels et fournitures des bureaux des entrées ou des services administratifs dédiés aux patients; prestations de nettoyage et d’entretien des locaux des consultations ; applications, matériels et maintenance informatique consacrés aux externes ; quote-part des services administratifs et RH pour la gestion des personnels, matériels et projets des externes… pour 23 € en moyenne, soit 19 %).

Enfin, des charges de structure (comme des locations immobilières, des réparations sur biens immobiliers, des taxes foncières et autres impôts…) complètent ce tableau, et représentent près de 5 € par consultation, soit 4% du coût total.

 

Au final, donc, l’ensemble de ces charges indirectes concentrent 71 % (plus de 85 €) du coût moyen d’un acte ou d’une consultation réalisée en établissement hospitalier.

 

 

 Les Retraitements Comptables ne font pas apparaître les recettes spécifiquement rattachables à l’activité externe. Cependant, nous pouvons essayer de les approcher en supposant, par exemple, qu’en moyenne, chaque consultation ou acte permet la facturation du tarif conventionnel de 23 € (tarif en vigueur en 2015).

 

Nous proposons de neutraliser les éventuelles autres rétributions, qui concernent en particulier l’imagerie, le laboratoire et les explorations fonctionnelles, en proposant l’équivalent des coûts relevés par l’ATIH sur ces trois types de charges. Pour 2015, cette somme s’établit à 29,93 €, que nous arrondirons à 30 €.

 

Au total, nous proposons de convenir d’une recette moyenne de 53 € par consultation et acte produit en établissement hospitalier pour des patients externes.

Cette estimation nous parait tout à fait plausible, la majorité de nos dernières missions sur ces thématiques mettant en évidence des recettes moyennes externes comprises entre 45 € et 60 € par consultation et acte.

 

Les comptes peuvent à présent être rapidement faits : entre 120 € de coût moyen et 53 € de recettes estimées, la perte moyenne par consultation ou acte externe peut être évaluée à - 67 €, soit plus du double de leur financement.

A nouveau et sans jugement, cet écart largement négatif est facilement compréhensible lorsque l’on considère que le tarif conventionnel, tout à fait comparable aux facturations pratiquées en cabinets de ville, couvre, finalement, la masse salariale des médecins pratiquant ces actes (pour rappel, 17 € en moyenne par consultation), et une partie de la masse salariale du personnel non médical travaillant directement dans les services externes (pour rappel, 17 € également). Par notre approche, qui neutralise le coût de l’imagerie, du laboratoire et des explorations fonctionnelles, toutes les autres charges ne sont donc aucunement financées par les recettes directes externes.

 

Cette situation pourrait ne pas être problématique si le volume des actes restait contenu, et que les autres financements (des séjours et des missions d’intérêt général) dégageaient une marge suffisante pour couvrir ce déficit. Comme nous l’avons évoqué en introduction, ce sont près de 77  millions d’actes et consultations qui ont été enregistrés par les établissements publics de santé en 2015.

 

Nous n’appliquerons pas « mécaniquement » le déficit moyen que nous venons d’expliquer. Nous préférons évoquer quelques cas particuliers que nous avons accompagnés récemment lors de la réalisation de leurs retraitements comptables. Ainsi, un centre hospitalier de grande taille a enregistré des recettes annuelles de 260 M€ et un excédent de 10 M€. Lors de l’élaboration de sa comptabilité analytique hospitalière, le coût total de ses activités externes MCO a été évalué à 22 M€, pour environ 122 000 actes et consultations réalisées. Le coût moyen unitaire s’est donc établi à 181 €. Du point de vue des recettes, un peu moins de 10 M€ ont été perçus (ticket modérateur compris), soit un « déficit » de - 12 M€, et 98 € par acte. On peut donc être globalement à l’équilibre, et cependant enregistrer un écart négatif important sur les activités externes. Cet exemple est illustratif des nombreuses analyses que nous menons depuis plus de 10 ans sur ce sujet.

 

 

 

Après les constats, viennent les réflexions et les pistes d’amélioration. Comme je l’indiquai plus avant, les médecins et décideurs hospitaliers considèrent souvent les consultations comme une porte d’entrée de l’hôpital. Nous proposons d’approcher la quantité de séjours qui pourraient être consécutifs à une visite préalable auprès d’un médecin hospitalier.

 

Pour cela, nous allons à nouveau nous servir de la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE). Notre idée n’est pas de mesurer le flux précis des patients externes qui sont ensuite hospitalisés, mais d’approcher, en grandes masses, les volumes des différents types d’activité hospitalière.

 

Prenons par exemple les résultats validés de l’année 2016, pour la totalité des établissements publics et privés à but non lucratif, périmètre de départ de notre étude.

Nous proposons de rapprocher le volume des externes du nombre d’hospitalisations en court séjour, toutes disciplines confondues. Pour les premiers, ce sont très exactement 76 676 214 consultations et actes qui ont été déclarés par la totalité des établissements publics. Dans le même temps, 8 598 902 séjours ont été enregistrés en hospitalisation complète MCO et 3 131 816 en hospitalisation de jour (« ambulatoire), soit un total de 11 730 718 séjours. Nous estimons que les séances (au nombre de 8 166 141) sont à exclure de notre périmètre, car les patients admis en dialyse ou en radiothérapie ne nous semblent pas venir par les services externes a priori.

Ces deux premiers chiffres donnent déjà un premier aperçu : il est de 1 à presque 7. Dit en d’autres termes, les établissements publics et assimilés ont produit 6,5 consultations quand ils réalisaient un séjour en hospitalisation complète ou de jour.

 

Nous allons pourtant encore venir augmenter ce rapport. En effet, parmi les 11,7 millions hospitalisations recensées, la SAE montre qu’une partie est en fait issue des urgences. Ainsi, en 2016, 3 390 383 personnes ont été hospitalisées dans l’établissement suite à un passage aux urgences. Puisque nous parlions de « vitrine », nous proposons de considérer qu’elles n’ont pas bénéficié d’une consultation externe au préalable. Le nombre de consultations est donc à comparer non pas 11,7 millions de séjours, mais à 8 340 335 hospitalisations non entrées par les urgences.

Le rapport passe donc de 1 à un peu plus de 9. Exprimé explicitement, les établissements ont donc produits plus de 9 consultations lorsqu’ils accueillaient 1 séjour.

 

Un dernier chiffre : sachant que le coût de chaque consultation est en moyenne de 120 €, on pourrait presque dire qu’il faut mobiliser 1 080 € de charges consacrées aux externes pour réaliser un séjour. Or, notre pratique nous montre souvent que la recette moyenne par séjour se situe entre 1 300 et 1 600 €. Les consultations sont effectivement une porte d’entrée, une vitrine donc, mais une vitrine dont le coût est à discuter au regard des recettes ultérieures en hospitalisation.

 

 

Ce post s’est montré très chiffré, voire un peu froid et technique. Nous avons simplement souhaité attirer l’attention sur ce phénomène économique aujourd’hui péjoratif pour les établissements publics et privés à but non lucratif. La prise de conscience est un premier pas de compréhension et d’amélioration. Car, comme le soulignait très bien cet été Rafael Bengoa, directeur des Systèmes de Santé pour l’OMS – que j’ai eu l’honneur de rencontrer lors de rencontres fort marquantes autour des systèmes de santé aquitains et basques : « C’est simple : décideurs politiques, vous ne pouvez pas améliorer l'expérience des soins, la santé de la population et réduire le coût par habitant sans de bons soins primaires." [1]

Abréviations

Documentation

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Si la fonction contrôle de gestion est de présence plus récente dans les établissements de santé et plus généralement dans le secteur public, l’histoire montre son apparition dès les années 1920 en milieu productif. L’intensification des situations de concurrence, les changements nécessaires et plus rapides auxquels doivent faire face tous les types d’organisation, marchandes ou à but non lucratif, poussent chaque entreprise à adapter ses modes de gestion, rendant le système de contrôle de gestion à la fois incontournable et à questionner.

 

C’est dans cet esprit que la Faculté des Sciences Juridiques, Economiques et Sociales de l’Université Sidi Mohamed Ben Abdellah de Fès a organisé un colloque international malicieusement intitulé « Le contrôle de gestion dans tous ses états ». Chercheurs, universitaires, professionnels juniors ou plus expérimentés ont présenté et échangé autour de nombreuses réflexions, pratiques et enjeux constatés sur cette principale discipline des sciences de gestion. Cette première édition, concentrée, approfondie et intensive, a rencontré un fort intérêt, tant pour la trentaine d’intervenants francophones que pour les auditeurs (estimés à plus de 200 – professeurs, experts, doctorants, étudiants … - sur les 2 jours).

 

Nous avons eu l’honneur, le plaisir et l‘opportunité de participer à ce colloque qui s’est tenu les 21 et 22 avril 2017, notamment en présentant une communication intitulée « Profil et missions des contrôleurs de gestion hospitaliers francophones ». Notre diaporama est librement consultable et téléchargeable ici [+]

 

 

Pour être très précis, le colloque a été entièrement organisé et animé par le laboratoire de recherches sur l’Entreprenariat et Dynamique Economique des Territoires et des Organisations (EDETO). Il s’est intégralement tenu en français. Placé sous l’égide classique d’un comité scientifique et d’un comité d’organisation, le programme a été établi à partir d’un appel à communication international.

Placés comme une occasion de débattre du contrôle de gestion comme champ de recherche, discipline de formation et pratique au sein des organisations privées, publiques et sociales, trois objectifs principaux, assurément atteints, avaient été préalablement fixés :

- Engager un débat sur les dimensions théoriques, cognitives et pratiques du contrôle de gestion

- Favoriser des échanges entre académiciens et gestionnaires

- Faire émerger des thématiques de recherche répondant aux spécificités du contexte et des organisations au Maroc

 

 

Trente cinq communications ont été exposées, en ateliers ou séances plénières, et un séminaire complet a été consacré à une méthode innovante du pilotage du couple coût / valeur (sur laquelle nous reviendrons plus loin). Autant de moments qui ont rendu compte de l’importance actuelle et à venir du contrôle de gestion, tant au Maroc qu’en France ou en Italie.

 

 

 

De nombreuses communications, en particulier issues de la recherche, ont mis en évidence le caractère dynamique de la définition, des outils et du positionnement du contrôle de gestion. Ainsi, si les années 1970-1980 ont vu une fonction influencée par les théories organisationnelles, la décennie 1990 a posé la question de l’aide au déploiement de la stratégie, du système de « régulation du comportement de l’homme », et de la dichotomie pilotage vs. contrôle. Peu à peu, au cours des années 2000, la fonction voit (ou tente ?) de modifier son image, passant d’une vision coercitive à un positionnement plus « compréhensif » des situations, des problématiques et des acteurs. L’intérêt de plusieurs présentations du colloque a été de mettre en lumière, depuis le début de la décennie actuelle, des formes émergentes de la fonction. Nous citerons – et invitons à approfondir ! – les dimensions nouvelles autour d’un contrôle de gestion environnemental, dédié à l’immatériel ou plein et entier membre d’une authentique responsabilité sociale d’entreprise (RSE), thématique incluse dans le périmètre plus vaste encore du Développement Durable.

 

Ainsi, les sociétés – les établissements de santé en font partie – ont pris conscience de leur capital immatériel, et de rappeler, non sans satisfaction et soulagement pour notre part, qu’une très grande part de la valeur d’une organisation se situe « hors bilan comptable ». De quoi faire réfléchir sur des indicateurs de pilotage plus globaux, qualitatifs et moins financiers, sur les dispositifs internes de pilotage à recentrer sur l’encadrement intermédiaire ou sur les critères de découpage en centres non plus de responsabilité mais en véritables « ilots de valeur ».

 

La plupart des définitions, des concepts, de leurs auteurs et des courants a par ailleurs fait consensus. A ce sujet, nous avons retenu d’intéressantes et polyformes approches de la performance, proposée comme synonyme de succès. Plusieurs intervenants ont insisté sur le fait que la « performance » est fonction de la représentation que l’on se fait de la réussite (voilà de quoi donner à réfléchir aux établissements de santé …), qu’elle se construit et qu’elle est associée aux notions de pertinence et de cohérence. Parmi les autres cadres proposés, dans lequel s’insère le contrôle de gestion, le retour à la définition d’une organisation n’est pas sans intérêt, et nous retiendrons celle qui la pose comme une structure en processus, doublée d’un ensemble d’acteurs humains en intéraction. 

 

S’il fallait pousser encore les recadrages et rappels conceptuels, la (re)-définition de la valeur serait tout aussi constructive, les communications nous ayant démontré en miroir les limites atteintes par les méthodes de coûts connues, mais finalement conventionnelles, alors que la prise de décision s’insère aujourd’hui dans un environnement où marché et organisation co-construisent la valeur. Un paradigme différent se fait jour, qui fait du marché le facteur premier du pilotage, ce qui détermine alors l’organisation. Penser la valeur, cadre du pilotage et de sa fonction inhérente, le contrôle de gestion, invite alors à se pencher et à circonscrire des attributs de valeur (posés par le client, et nous voyons bien des traductions pour le patient face au système de santé), des sources de création de valeur (comme les réseaux et coopérations, la recherche et l’innovation) et une approche propre relative à l’institution elle-même.

 

Ces premiers éléments montrent que pour réfléchir au contrôle de gestion, il n’est pas inutile de reposer certains concepts, eux-mêmes évolutifs puisque le monde bouge. Les outils sont, de fait, non statiques (du point de vue des mesures, des calculs de coûts, des processus budgétaires, des capacités à soutenir la formation de la stratégie…), mais ils questionnent toujours et encore les relations entre la gouvernance, la fonction contrôle de gestion et la performance.

 

 

 

 

Cette situation de questionnement amène celle qui a donné lieu à de riches présentations et échanges, de la formation des contrôleurs de gestion, tant dans les choix des disciplines à enseigner (comptabilité de gestion, budget, tableaux de bord etc…) que des moments de dispensation de ces enseignements. Dans le même champ d’analyse, les problématiques particulières pour les étudiants thésards et du choix de leur question de recherche a montré un intérêt récent, mais croissant pour la fonction. Par exemple, la première thèse consacrée au contrôle de gestion à la Faculté de Sciences Juridiques, Economiques et Sociale de Fès (qui compte un millier de doctorants en 2016-2017, pour près de 33 000 étudiants) a été soutenue en 2002. 11 autres ont suivies, largement dévolues au thème de la « performance » (8 sur 12) et avec un terrain majoritairement dominé par des grandes entreprises privées (7 sur 12).

Un débat, restant ouvert à cette heure, en a surgi, autour du cloisonnement persistant entre l’université (qui forme) et l’entreprise (qui recourt au contrôleur de gestion).

L’apport de disciplines connexes est rapidement apparu comme très bénéfique, ouvrant des perspectives plus larges encore sur le comportement des acteurs, la proposition de création de connaissances, voire d’outils, propres au contrôle de gestion, autant de conseils et commentaires apportés à de nombreux jeunes doctorants du laboratoire venus exposés à l’assistance leurs travaux.

 

 

 

 

A l’issue du colloque, un séminaire expert a été animé par Michel Pendaries, consultant et chercheur au Cret-log à Aix-Marseille Université. Fruit de sa grande carrière professionnelle et universitaire, M. Pendaries a exposé une nouvelle méthode de pilotage de la performance organisationnelle à partir de la « Valeur Ajoutée Horaire » (VAH). Ajoutons dès ce stade que nous avons perçu des transpositions et des intérêts certains de cette méthode sur des secteurs hospitaliers, tels que les blocs opératoires, certaines activités logistiques, voire même, en l’aménageant, des prestations de soins.

Ainsi, l’auteur part du constat que les analyses et outils marquent une forme de séparation entre les coûts d’un côté, et la valeur de l’autre. Sa proposition est de mettre en place un dispositif global, calé avec les ressources de l’entreprise et qui articule la valeur à la vente avec les modalités de production de cette même vente. L’illustration et la mesure se font au moyen du concept novateur de « heure de valeur ajoutée ». L’un des premiers apports de la méthode est de reposer des fondements théoriques autour de la conception de la performance organisationnelle, du système de contrôle à celui de pilotage, et de points très intéressants sur la valeur, sa création et sa production. Et d’expliquer que « le fondement théorique de la méthode VAH est de considérer que la valeur créée et produite par l’entreprise est basée sur ses ressources et ses compétences pilotées à partir de ses capacités dynamiques organisationnelles ». En ce sens, la méthode VAH appartient à la sphère des systèmes de pilotage. Un résumé peut être apporté ainsi : « Le principe véhiculé par la méthode VAH est que toute entreprise doit chercher à vendre (faire acheter par les clients) les temps [heures] à valeur ajoutée (HVA) de son organisation, cristallisés dans ses produits et/ou ses prestations de service ».

D’un point de vue technique, un compte de résultat par «  îlot de valeur » est construit. Le prix de vente est établi en sommant la valeur achetée, augmentée de la valeur produite (cette dernière étant calculée à partir de la valeur ajoutée horaire).

Cette méthode à découvrir vient de faire l’objet d’une publication dans un ouvrage[1] très intéressant que nous recommandons, paru ce premier trimestre 2017 aux Presses Universitaires de Provence.

 

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Semaine du 3 au 16 août 2015 :

Pas de tweet ni de post émis.

 

Semaine du 27 juillet au 2 août 2015 :

Une stratégie faisant de l'analyse marketing et des coûts des leviers... Sénégal : Nest, la clinique à bas coût de Dakar, via jeuneafrique.com http://goo.gl/RVBNog

 

 

Semaine du 13 au 19 juillet 2015 :
Très court, mais tout y est dit et stratégique... Les Mutuelles de France: signent l'accord sur les centres de santé, via La Tribune de l'Assurance  http://goo.gl/ORjwui

 

Semaine du 6 u 12 juillet 2015 :

Appel à intérêt ... France : La Fédération Hospitalière de France (FHF) est sollicitée par la DGOS pour la rédaction du texte "hôtels hospitaliers", via fhf.fr, http://goo.gl/Vye7eg

 

Semaine du 29 juin au 5 juillet 2015 :

Avec deux graphiques très explicites ... France : Chirurgie, médecine, obstétrique : l'hôpital public grignote des parts de marché, via Le Quotidien du Médecin http://goo.gl/Bu5wfe

 

Semaine du 22 au 28 juin 2015 :

 

 

Semaine du 8 au 14 juin 2015 :

On vous recommande cette analyse sur les coûts des hôpitaux publics !... France: L'Agence Technique sur l'Information Hospitalière (ATIH) publie l'analyse des Retraitements Comptables (RTC) 2013 http://goo.gl/UfQQMO

 

Semaine du 1er au 8 juin 2015 :

Les paradigmes de recherche évoluent ... Etats-Unis: Lancement du plus vaste essai clinique en médecine de précision du cancer http://goo.gl/Lv3fDt 

 

Semaine du 25 au 31 mai 2015 :

Grâce à Etalab et une carte intéractive ... France / Hôpitaux : "Habitez-vous à 15 minutes d'un service d'urgences ?" http://goo.gl/rCVixL

Intéressante interview avec le fondateur de Wellfundr ... "Le crowdfunding santé en France en est encore à ses balbutiements." http://goo.gl/UsT6Bk

 

Semaine du 11 au 17 mai 2015 :

 

Semaine du 27 avril au 3 mai 2015 :

Le message reste très politique et on y apprend peu... France : La Fédération Hospitalière Privée - MCO (FHP-MCO) pose 3 questions à Jean Debeaupuis, Directeur Général de la DGOS au Ministère de la Santé http://goo.gl/QOTtq7

 

Semaine du 20 au 27 avril 2015 :

C'est le 5ème hôpital français à adopter ce type de conciergerie, et nous pensons que c'est un bon choix ... Massage, pressing, sushis ... : à l'hôpital de Créteil, c'est possible, via Le Parisien, http://goo.gl/V0gaoA

Pas de tweet émis ni de post émis.

 

Semaine du 6 au 12 avril 2015 :

Pourtant pas la panacée ... De la chambre au bloc opératoire, le "serious game" s'impose à l'hôpital. via Le Nouvel Observateur, http://goo.gl/Jl4fzM

 

Semaine du 30 mars au 5 avril 2015 :

Les établissements de santé cherchent désormais d'autres financeurs que les banques... France : FF aide les hôpitaux à s'équiper, via Les Echos, http://goo.gl/zaiCwz

 

Semaine du 23 au 29 mars 2015 :

Belgique : Une distinction mondiale pour M. Jodogne et son logiciel libre d'échanges d'imageries médicales, via rtbf.be http://goo.gl/WSSpuZ

 

Semaine du 16 au 22 mars 2015 :

 

Semaine du 9 au 15 mars 2015 :

Conclusion : la plupart des applications de santé n'en sont pas ... "Les applications de santé en questions", via Le Monde http://goo.gl/6MQkPV  

 

Semaine du 2 au 8 mars 2015 :

Une autre idée reçue qui tombe ... France : L'effectif des directeurs d'hôpitaux a baissé de 14,22 % en dix ans http://goo.gl/7h7kHf

 

Semaine du 23 février au 1^er mars 2015 :

Les raisons sont nombreuses... France : Hôpitaux et cliniques: la fixation des tarifs repoussée, dans un contexte tendu http://goo.gl/AXWJD5

 

Semaine du 16 au 22 février 2015 :

5 applications mobiles et un objet récompensés ... France : La Fédération de l'Hospitalisation Privée MCO a tenu sa deuxième conférence des Trophées de la santé mobile http://goo.gl/j9qLSw

 

Semaine du 9 au 15 février 2015 :

 

Semaine du 2 au 8 février 2015 :

Sur le site de l'ATIH... France: Voici tous les documents connus et mis à jour pour vos retraitements comptables 2014 http://goo.gl/PrQL6j

 

Semaine du 26 janvier au 1er février 2015 :

Nous, on croit au "Community Management" en milieu hospitalier ! ... Hôpital et réseaux sociaux, tout n'est pas toujours tout rose, via Orange Healthcare, http://goo.gl/drTMHF

 

Semaine du 19 au 25 janvier 2015 :

Incroyable ! C'est comme si la FHF ou la FHP disparaissaient ... Québec : L'AQESSS (Association Québécoise d'Etablissements de Santé et de Services Sociaux) cessera ses activités le 31 mars, via journaldequebec.com, http://goo.gl/SfNrwu 

 

Semaine du 12 au 18 janvier 2015 :

On le suit avec attention ... Dr Couhet, médecin connecté et militant, via Le Figaro, http://goo.gl/s5wEiZ

 

Semaine du 5 au 11 janvier 2015 :

Pas d'idée décoiffante, mais d'accord avec ce bon sens ... Le contre-projet de loi santé des médecins hospitaliers, via Le Journal Du Dimanche, http://goo.gl/E5wmqt

 

Semaines du 22 décembre 2014 au 4 janvier 2015 :

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Semaine du 15 au 21 décembre 2014 :

A retenir ! ... Le Big Data appliqué à la santé : au-delà des opportunités, quels risques par rapport à la sauvegarde des données ?", via Decideo.fr, http://goo.gl/Mvspb3

 

Semaine du 8 au 14 décembre 2014 :

"En 2015, nous allons voir émerger les premiers Uber et Airbnb dans le secteur des soins de santé" ...  LeWeb 2014 : healthcare is the next big thing, via LeVif.be, http://goo.gl/FTJHX3

 

Semaine du 1er au 7 décembre 2014 :

- 173 M€ en 2013 (soit 0,6 %) vs. -123 M€ en 2012 et - 303 M€ en 2011 ... France : Le déficit des CHU a augmenté en 2013, via Le Figaro, http://goo.gl/wBjUlM

 

Semaine du 24 au 30 novembre 2014 :

On adore cette initiative de carte ! ... @RESEAUCHU créée une carte répertoriant 85 CHU francophones, http://goo.gl/UYLxKV

 

Semaine du 17 au 23 novembre 2014 :

Projet enthousiasmant et à fort potentiel ... Le CHU de Rennes trouve 7 mécènes pour créer sa biobanque , via La Tribune, http://goo.gl/bj0s5n

 

Semaine du 10 au 16 novembre 2014 :

(Faire) face à Google ... France : Orange co-fonde un think tank dédié au big data en santé  via usine-digitale.fr, http://goo.gl/lrQcsQ

 

Semaine du 3 au 9 novembre 2014 :

Nous, on a bien aimé ! ... Le magazine de l'ARS "La Bretagne en santé" vient de paraître,  via le site du GCS e-sante Bretagne, http://goo.gl/YH5cGL 

 

Semaine du 27 octobre au 2 novembre 2014 :

Dans le viseur, le « pay as you live » ... e-Santé : un champ de possibilités à défricher pour les assureurs , via Les Echos, http://goo.gl/rMcQfU 

 

Semaine du 20 au 26 octobre 2014 :

 

Semaine du 13 au 19 octobre 2014 :

 

 

 

Semaine du 22 au 28 septembre 2014 :  

La sévérité du diagnostic vous a très intéressé ! Les Plans régionaux de santé 1ère génération très critiqués, via La Gazette des Communes, à lire ici http://goo.gl/t0XOud 

 

 

Semaine du 1er au 7 septembre 2014 :  

"Ile-de-France : une plateforme simplifie et encourage la déclaration des effets indésirables des médicaments", par Rémy Teston (@rteston), à lire ici http://goo.gl/LmlLCe

 

Semaine du 25 au 31 août 2014 :  

"Models of patient engagement emerge", par Neil Versel, à lire ici http://goo.gl/1Dclvm

 

Semaine du 18 au 24 août 2014 :

"Palmarès 2014 des hôpitaux et cliniques", par Le Point, à lire ici http://goo.gl/y71R2v

 

Bonne lecture !

 

Pour un meilleur confort de lecture, nous vous invitons à télécharger ce post (au format pdf) en cliquant ici [+]

Dilemme vieux comme les entreprises, l’équilibre financier passe par la maîtrise des dépenses d’exploitation, mais interroge alternativement la capacité à investir. Ainsi, comme l’a rappelé la Conférence des Directeurs Généraux de  CHU en France au printemps 2017, le déficit de ces établissements a été divisé par deux d’un exercice à l’autre, mais au détriment des investissements effectivement réalisés, avec 1 587 M€ en 2016 contre 1 710 M€ en 2015, 1 717 M€  en 2014 et 1 933 M€ en 2013 [1].

 

Or, si les établissements de santé peuvent être vus comme de grandes entreprises de main-d’œuvre (de 60% à 75% des dépenses sont dédiées aux personnels), la question des investissements est vitale. Qu’il s’agisse de leur choix pour l’avenir (dont on sait qu’ils passent par l’ambulatoire et l’intensification des activités cœur de métier, donc par le développement de plateaux techniques modernes, d’infrastructures « up-to-date ») ou du pilotage de leurs biens et de leurs patrimoine, les cliniques et hôpitaux concentrent, de facto, des ressources financières, matérielles et techniques aux montants très importants, dans le but de pouvoir assurer des soins continus, de qualité et conformes aux recommandations de meilleures pratiques.

 

Imaginer l’hôpital de demain, c’est visualiser des blocs opératoires équipés de caméras et colonnes de chirurgie mini-invasive, des plateaux d’imagerie à la fois diagnostique et interventionnelle avec des résolutions toujours plus précises, des infrastructures informatiques toujours plus connectées, mobiles et complexes, des lieux d’accueil d’un public toujours plus nombreux et fréquent, où l’architecture est pensée autour des flux, des espaces d’échanges et de vie, et de la contribution à l’amélioration de l’état de santé des patients.

 

Dans ce contexte, et en parallèle, la gestion architecturale de grands projets immobiliers connait elle-aussi de nombreuses évolutions, dont certaines ont des répercussions tant sur la conduite de projet en soi que sur la maîtrise de dépenses (d’investissements) et de coûts (d’exploitation). Nous nous intéresserons ici au concept du BIM, « Building Information Model » et à quelques réalisations déjà très intéressantes en milieu hospitalier.  

 

 

Imaginez la façon dont on conçoit un bâtiment : depuis quelques siècles, c’est en deux dimensions, par le papier et le crayon que les mesures, agencements et vues sont posées et suivies. Le développement d’applications informatiques a vu l’arrivée fort utile de logiciels d’aide à la construction, qui ont permis la conception assistée par ordinateur. Le BIM peut être vu comme une évolution naturelle, voire évidente, mais va au-delà d’une simple question de conception informatique où l’on approche l’ensemble d’une infrastructure en 3D.

 

Ainsi, le BIM est à la fois :

- Un processus fondé sur les données d’une infrastructure, le plus souvent complexe: il a pour but de structurer, de créer, de produire, d’échanger, d’intégrer, d’analyser, de gérer, de visualiser et d’exploiter ces données

- Un modèle, matérialisé par un fichier numérique unique en 3D, qui comprend toutes les caractéristiques et informations techniques d’un ouvrage, dans le cadre de sa construction, des opérations préliminaires d’intégration, d’essais, de vérifications, de certifications. Ce modèle sert aussi à son entretien, ses réparations et ses évolutions (modifications, agrandissements, destruction etc…).

Ce fichier, dont on rappelle le caractère unique et partagé entre toutes les parties prenantes du projet (concepteurs, architectures, maître d’ouvrages, constructeurs, équipementiers etc…), revêt une double propriété : visualisation en 3D (avec description des objets et leurs relations entre eux) et données chiffrées relatives à chaque objet.

 

Ces premiers points, et le cas particulier des structures aussi complexes que les bâtiments et les plateaux hospitaliers est tout à fait concerné, permettent de comprendre que le BIM facilite et contribue à la faisabilité des projets.

 

L’un des corollaires très importants, largement soulignés dans les articles et la littérature croissante sur ce sujet, est la nécessité d’une communication entre tous les partenaires du projet, qui s’entendent et utilisent un modèle commun en intégrant les objets qui les concernent, en s’adaptant au modèle et à ses choix méthodologiques, ce qui permet une intégration de l’ensemble des objets, quelle que soit leur nature, les uns avec les autres.

En cela, la communication, les échanges, la gestion des données, tout autant que l’anticipation de certaines difficultés sont meilleurs autour du projet.

 

Enfin, si le recours au BIM parait assez naturel lors de la conception d’un ouvrage, il tend à s’étendre aux phases d’entretien et de maintenance des bâtiments, et, de façon générale, à toutes les phases de la vie de la structure. Autant dire que pour nos établissements hospitaliers parfois pluriséculaires, l’intérêt et la facilitation du maintien et de l’évolution de ces organisations bâties en d’autres temps, éminemment évolutives et souvent en environnement à risques, n’en sont que plus intéressants.

 

Nous avons même déniché un article qui expose le cas de l’utilisation du BIM avec des résultats améliorés quant à la survenue d’infections, par l’identification de certains flux aériens. Il est consultable ici :  ”How BIM helps hospitals reduce post-operative infections”  [+]

 

Une autre référence, en anglais, illustre huit avantages consécutifs à l’utilisation du BIM dans les conceptions hospitalières (il permet d’économiser du temps et de l’argent, il facilite les projets complexes, il représente un outil de planification et de détections anticipées des problèmes, il réduit les temps de construction, il permet une meilleure coordination entre les acteurs etc…). ”8 benefits of BIM in healthcare design”  [+]

 

 

Le BIM ayant une dimension à la fois très visuelle et collaborative (c’est presqu’une nouvelle expérience de gestion et de management en soi !), nous avons fait le choix de restituer ici quelques exemples, uniquement sous forme de vidéos.

Les articles abondent, et les associations et fédérations d’ingénieurs hospitaliers sont les premières à animer intensément ce sujet. Par exemple, l’Association des Ingénieurs Hospitaliers de France [1] a consacré le 19 mai dernier une partie de sa journée à la remise du BIM d’argent, obtenu par l’Hôpital Edouard Herriot à Lyon, dans le cadre de son projet de modernisation et de rénovation[2]. Elle a aussi consacré une part importante de ses journées d’étude tenues en juin 2017 à Paris sur ce thème, avec l’intervention de trois cabinets d’architectures et la présentation de plusieurs exemples hospitaliers[3].

 

Notre première recommandation de vidéo va au projet du nouvel hôpital d’Ajaccio. La maquette numérique BIM est utilisée de la conception à l’exploitation.
Comme l’expliquent dans cette présentation les acteurs, la maquette facilite la communication, dans un cadre multiculturel de prestataires venant de plusieurs pays européens de surcroît, entre la maîtrise d’œuvre et la maîtrise d’ouvrage.

 

 

 

 

Deux autres vidéos permettent d’approcher le caractère multidimensionnel de la maquette.

La première, en 3D, laisse entendre que le BIM facilite la compréhension, la détection de pannes ou la gestion des différents réseaux. Elle concerne l’hôpital  Universitätsklinik Eppendorf, de Hambourg 

 

 

 

 

La seconde est en 4D car, outre les éléments dimensionnels de l’ouvrage, elle évolue aussi dans le temps et montre, pas à pas, et à tous les niveaux, les différentes étapes de réalisation. Il s’agit de l’hôpital d’Alcañiz, dans la province de Teruel en Espagne.

 

 

 

Enfin, nous recommandons de découvrir le très beau projet du nouvel hôpital Karolinska Solna en Suède à Stockholm, et dont l’ouverture aura lieu d’ici quelques semaines. On y découvre, de façon très aboutie, les différentes phases du projet, et l’on imagine, au regard des applications pour smartphone et des rubriques de sites internet, que le BIM va au-delà de l’aide à la construction, par la mise à disposition de repères, de visites ou d’illustrations pour le grand public, au premier rang desquels sont les patients.

 

 

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Méthode posée comme indispensable depuis de nombreuses années par les tutelles et politiques hospitaliers, la comptabilité analytique fait l’objet d’un reporting réglementaire particulier en France. Si certaines informations analytiques sont à déclarer par tous les établissements publics de santé une fois par an au Ministère, avec contrôle des Agences Régionales de Santé et utilisation des fichiers et plateformes informatiques de l’Agence nationale Technique de l’Information Hospitalière (ATIH), elles n’en restent pas moins complexes à recueillir et à traiter.

 

 

Au premier rang de ces déclarations annuelles obligatoires se trouvent les Retraitements Comptables (RTC), anciennement nommés Compte Administratif Retraité (CAR). J’avais à peine 25 ans quand j’ai travaillé sur mon premier « CAR », à l’aube des années 2000. Autant dire que je me consacre depuis un temps certain à cet outil, que je trouve très intéressant pour identifier de premières estimations des coûts des établissements.

 

 

C’est pourquoi, fruit de nombreuses analyses et de mises en pratique, cet article propose une petite série d’indicateurs, qui permet de contrôler en partie la qualité des résultats produits (d’un point de vue « de la vraie vie » et non pas simplement « mathématique », les résultats pouvant être justes de ce côté mais tout à fait incorrects au regard des activités et des indicateurs économiques et financiers de l’hôpital). Elle vise aussi à apporter rapidement et synthétiquement, de premières estimations de coûts, dans une vision non plus seulement économique mais surtout managériale.

 

 

 

 

La formatrice et chargée d’enseignement que je suis entame toujours ses cours et sessions en comptabilité analytique hospitalière par un rappel des concepts fondamentaux en la matière, valables quel que soit le secteur social ou économique que l’on étudie.

 

Deux premières dimensions, presque physiques, sont d’abord à déterminer, et seront un puissant fil conducteur tout au long du processus analytique :

 

Le calcul porte-t-il sur les séjours ? sur les repas ? sur l’hôpital dans son ensemble ?

Dans le cas des retraitements comptables, l’objet de coût porte sur les activités sanitaires de l’établissement. Autrement dit, le but est de calculer le coût des sections d’hospitalisation de court séjour, de rééducation et réadaptation, de psychiatrie, d’Hospitalisation A Domicile, des actes externes, et des Missions d’Intérêt Général. La terminologie que je choisis ici n’est pas tout à fait la même que celle du guide, mais c’est pour mieux faire comprendre que l’on cherche à calculer dans le RTC, in fine, le coût des seuls services « cœur de métier » de l’hôpital (et effectivement, en l’occurrence, sont concernés les secteurs d’hospitalisation, de réalisation d’actes externes et des missions de santé publique et d’intérêt général). Dans la terminologie du RTC, ces services sont appelés « Fonctions Cliniques Principales/Défintives ».

 

 

Plusieurs niveaux de coût peuvent être étudiés : coût d’approvisionnement; de façon plus large coût de production; encore plus globalement, coût de revient complet sur toute une année. Ainsi, le périmètre de coût représente l’ensemble des charges que l’on choisit de prendre en compte pour la détermination du coût.

Dans le cas des retraitements comptables, le périmètre de coût porte sur les seules activités du budget principal (on ne prend pas en compte, par exemple, les écoles de formation, les structures de long séjour ou les services médico-sociaux) sur un exercice entier (du 1^er janvier N au 31 décembre N).

 

 

 

 

Outre ces dimensions fondamentales, qui auront un impact sur l’ensemble du processus de traitement et de calcul, il convient de rappeler les différents types de coûts possibles, car la méthodologie des retraitements comptables repose sur des choix précis.

 

 

4 grands types de coût peuvent être calculés (les choix sur les uns pouvant s’ajouter à d’autres) :

 

 

 

 

En quelques mots :

 

Les charges directes sont affectables - et le mot-clé est le suivant - « sans ambigüité » à l’objet de coût.

Alors que les charges indirectes sont des dépenses qui sont consommées par plusieurs objets de coût. Elles sont alors réparties au moyen d’unités d’œuvre.

 

Les charges variables évoluent à due proportion des volumes d’activité. Elles peuvent être représentées par une fonction linéaire. 

Alors que les charges fixes ne sont pas sensibles aux variations d’activités, jusqu’à un certain point. C’est pour cela que l’on dit qu’elles évoluent par palier.

 

Les coûts partiels sont calculés à partir de certaines charges, de quelque nature que ce soit.

Alors que les coûts complets prennent en compte la totalité des dépenses telles qu’évaluées au travers du compte de résultat principal.

 

Les coûts standards sont calculés avec des données et des informations de type prévisionnel ou reposant sur des hypothèses et des scénarios. Ces données, de par leur nature « hypothétique » ne sont en général pas disponibles dans le système d’information.

Alors que les coûts réels sont l’exact reflet des dépenses et des unités d’œuvre enregistrées et requêtables dans les applications de l’établissement.

 

 

Si ces notions sont communes à tout système de comptabilité analytique, quel que soit le secteur d’activité ou l’entreprise, les Retraitements Comptables reposent, eux, sur des choix bien clairs : il s’agit de calculer in fine le coût complet des objets de coût « Fonctions cliniques principales », en distinguant les charges directes et les charges indirectes, et à partir des données réelles historiques (on travaille en général sur l’exercice N-1) contenues dans les systèmes d’information des établissements publics :

 

 

Les prochains acronymes risquent d’effrayer et de rebuter tout professionnel qui n’utilise ni ne produit ce document, mais l’expérience m’a montré que le calcul et les précautions suivantes redonnent confiance et matière à contrôle pour les personnes qui réalisent les retraitements comptables.

 

Le fichier excel des retraitements comptables contient un onglet très important, nommé en 2014 « Charges et produits CRP ». Il repose sur la saisie des informations du compte financier lui-même, et tel qu’il a été validé à la clôture comptable. Un grand nombre de contrôles se fait à partir des informations saisies à cette étape.

Si les montants intermédiaires et totaux sont aisément contrôlables avec les documents des comptes financiers, il convient, pour la qualité des données produites et pour le « réalisme » des indicateurs qui seront produits par la suite, de contrôler, compte par compte, les variations entre l’exercice N et l’exercice N-1.

Nous recommandons d’analyser et de comprendre toutes les variations supérieures à + 10 % ou inférieures à – 10 %, ainsi que les faibles montants. Ces éléments peuvent ainsi mettre en évidence des erreurs de saisie ou d’affectation.

 

Les services financiers, de contrôle de gestion ou des ressources humaines ne font parfois pas de lien entre deux chantiers pourtant réglementaires et à déclaration obligatoire, que sont la Statistique Annuelle des Etablissements (SAE) (en général à produire au 1^er trimestre), et les retraitements comptables (transmis, eux, à l’été). Or, tous les deux contiennent les effectifs en personnel, par section et par profil. Des rapprochements et des contrôles de cohérence sont donc à mener, les effectifs déclarés dans l’une devant être équivalents avec ceux saisis dans les autres.

Aussi surprenant que cela puisse paraître, j’ai remarqué à de très nombreuses reprises que ce contrôle n’est pas réalisé, alors même que SAE et retraitements comptables sont utilisés par leurs destinataires – les tutelles – qui peuvent alors mettre en question les résultats transmis.

 

Afin de répartir les charges indirectes (comme la logistique médicale, la restauration, la blanchisserie etc…), des clés de répartition, appelées unités d’œuvre sont à utiliser. Leur format et leur périmètre sont décrits, et elles ont un impact direct sur le montant du coût de certaines activités.

Par exemple, pour calculer le coût d’un repas, les Retraitements Comptables amènent à identifier les charges directes affectables sans ambigüité à l’activité de la restauration. Ce montant en € sera alors ensuite divisé par le nombre de repas déclaré. Or, si ce dernier ne recueille pas l’ensemble des repas effectivement et réellement produits, le coût de l’unité d’œuvre, mathématiquement et mécaniquement, va être plus important que la réalité.

L’exhaustivité des unités d’œuvre produites est donc un critère déterminant directement susceptible d’améliorer le coût des activités réalisées.

Bien entendu, la complétude de ce recueil est très dépendant des systèmes d’information des établissements et des pratiques de saisie. Cependant, des recoupements sont possibles pour estimer cette exhaustivité, notamment avec la SAE (encore une fois…), en calculant les variations du nombre d’unités d’œuvre d’un exercice à l’autre (toute diminution doit attirer l’attention), et le coût des unités d’œuvre en tant que tel.

A ce dernier titre, j’affectionne tout particulièrement le «Coût moyen par ETP » (c’est-à-dire l’ensemble des charges de personnel, rapporté aux effectifs), que l’on peut comparer aux coûts moyens par grade ou par profil, généralement connus et suivis par les services des ressources humaines. Si cette démarche peut « heurter » le lecteur légitimement soucieux de la qualité des soins, j’ajoute que je ne suis pas dans le jugement de valeur mais bien dans la recherche d’éventuelles erreurs. L’expérience montre que l’on a parfois des surprises avec des coûts très hauts … ou très bas, ce qui peut biaiser d’autant les évaluations externes, et à terme les justifications de ressources, de l’établissement. Et là, çà devient alors un vrai problème de qualité des soins …

 

L’un des axes de valorisation, y compris économique et financier, des ressources des établissements réside dans la claire identification de ses missions d’intérêt général. Ces dernières sont tout à fait transposables à une partie des « Politiques nationales » déclarées dans la SAE (encore encore une fois…). En d’autres termes, si une des politiques nationales est déclarée dans la SAE, les Retraitements Comptables doivent logiquement dédier une section d’analyse pour chacune d’elles, et identifier des charges à leur endroit (et notamment si des effectifs ont été saisis dans la SAE).

 

 

Parce qu’il n’est pas toujours facile, souvent après plusieurs semaines de traitements, de calculs, de saisie et de recherche, de se faire une idée synthétique des résultats produits, avant toute transmission, et par la suite pour une présentation plus managériale des résultats analytiques, voici quelques indicateurs dont le calcul est conseillé et fait suite, à nouveau, à une longue pratique de notre part :

 

 

 

Même si l’élaboration de ce chantier analytique réglementaire reste lourde et parfois difficile, je reste convaincue de l’utilité et de la pédagogie de cet outil, et utilise régulièrement, en conseil et en formation, toutes les indications ici apportées.

Bonne chance !

 

 

 

 

 

 

Ministère des Affaires sociales et de la Santé, « Comptabilité analytique hospitalière »

 

Agence Technique de l’Information Hospitalière, « Information sur les coûts »

 

 

 

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Posté le 13 mai 2016 par Nathalie L'Hostis

 

Facebook a beau avoir été créé en 2004 et Twitter fêté ses 10 ans il y a peu, les réseaux sociaux restent pour la plupart des établissements de santé des outils de communication peu utilisés, voire ignorés ou abordés avec suspicion.

 

Pourtant, tant les patients que les professionnels de santé ont passé le cap pour un certain nombre d’entre eux, et se montrent très actifs et communiquants par ces canaux.

 

L’objet de ce post n’est pas d’apporter une analyse sur la réalité ou le degré de recours aux réseaux sociaux, ni l’intérêt – dont nous sommes convaincus – pour les établissements de santé. Une littérature désormais existante et en croissance vient étayer ce véritable phénomène, et mettre en lumière que, loin d’être une mode ou une coquetterie technologique, les Youtube, Instagram et autres Snapchat font partie intégrante du quotidien de la vie de millions de personnes.

 

Grands médias conventionnels, personnalités publiques, sociétés commerciales ou à but non lucratif, ministères publics, ont fait le pari assez tôt de s’investir dans ces médias, et quelques établissements et institutions de santé (nous avons une pensée particulière pour la Mayo Clinic, les grands hôpitaux publics et privés américains, plus près de nous les Hôpitaux Universitaires de Genève) en tirent vraiment profit en termes d’image et de relations avec les différentes communautés (patients, professionnels, institutionnels).

 

Cependant, l’apparente facilité technique (tout le monde peut par exemple créer un compte Twitter en quelques minutes et se lancer derechef dans la grande arène de la Twittosphère), ne saurait éluder l’importance de la mise en place à tout le moins d’étapes préalables, et idéalement une approche coordonnée et graduée, conforme à la stratégie de l’établissement de santé.

 

L’idée de cet article vient d’un cas particulier, que nous avons eu l’opportunité de mener lors d’une session de formation-action autour de notre programme « Le Community Management en hôpital ou en structure de santé » avec un établissement de santé d’environ 75 lits, spécialisé en soins de suite et de réadaptation, gériatrie et rééducation nutritionnelle.

 

 

C’est proverbial : l’enfer peut être pavé de bonnes intentions. Dans le cas de notre établissement, la question de se former au Community Management s’est posée à la suite de la création d’un groupe de patients sur Facebook. En effet, quelques mois auparavant, des professionnels de santé salariés de la structure, en charge de la rééducation des patients sur de longues semaines, ont vu apparaitre des demandes de la part des résidents ayant un compte personnel sur le célèbre réseau social bleu. Certains d’entre eux ont évoqué l’intérêt de créer un groupe, notamment en postant sous forme d’images les calendriers des différentes dates d’ateliers et d’animation, et en se « serrant les coudes » dans leurs progrès ou leurs doutes par rapport à leur évolution de santé. L’ouverture du groupe Facebook fut entreprise par les soignants de l’établissement, après accord de leur Direction et information préalable à leur groupe de rattachement. Plusieurs administrateurs du groupe ont été identifiés, tous salariés de la structure. Le groupe a connu un rapide succès, comptant près de 200 membres. Ces derniers sont des patients actuels ou anciens, mais également d’autres profils plus ou moins proches de la thématique du groupe.

 

Quelques mois plus tard, le groupe parait actif. Des échanges ont lieu entre patients, le plus souvent faits d’encouragements, et de nombreuses photos viennent jalonner les sorties, les ateliers, voire les séances de rééducation.

 

Dès le début de notre formation, nous établissons avec l’établissement un rapide diagnostic de ce groupe, où nous relevons immédiatement des zones de risques :

 

Avant d’établir une feuille de route pour l’établissement, nous avons réalisé une formation complète de 2 jours au Community Management en établissement de santé avec notre client. Outre la définition de cette nouvelle fonction et des communautés de patients et de professionnels sur internet, une longue partie a été consacrée à la réglementation en matière de communication hospitalière (pas de publicité, préconisations du Conseil de l’Ordre des Médecins par rapport à la présence des professionnels et des établissements sur internet, principes et mises en garde suite à de précédents « bad buzz » …). Le contenu pédagogique s’est poursuivi par la clarification des objectifs du Community Management, en lien avec la stratégie de l’hôpital ou de son groupe, par le profil et les missions du Community Manager en santé, pour s’achever par une proposition de conduite de projet.

 

Des outils de mesure de la notoriété (Klout par exemple), de suivi sur internet (par les Google alertes et analytics), des modalités de gestion des échanges (nous avons même consacré un chapitre aux « trolls » et à la gestion de crise …) ont permis d’évaluer et de faciliter l’appropriation de ce monde nouveau et parfois déroutant à notre client.

 

Ce programme a fait prendre conscience à l’établissement de la quantité d’informations, de données et d’échanges présents sur internet et de deux grandes réalités :

2) Ce que vous ne feriez pas lors d’une conversation réelle face à votre correspondant, ne prenez pas l’Internet comme bouclier pour le faire.

 

Les concepts et la définition du cadre ayant été posé, nous avons travaillé ensemble sur le plan d’actions de l’établissement en matière de réseaux sociaux et de communautés virtuelles.

 Notre démarche d’accompagnement a suivi un déroulement classique de proposition de plan d’actions.

 

Au regard de ses activités et de ses besoins, l’établissement a posé 3 objectifs à son Community Management :

-  Animer et jouer un rôle de référent pour une communauté de patients

-  Contribuer à des actions d’informations médicales et/ou de santé publique

-  Affirmer l’expertise et le rôle de référent de l’établissement en termes d’éducation thérapeutiques dans son champ de rééducation

 

Chacun de ces objectifs a été clarifié selon les différents niveaux concernés : le service de rééducation, l’établissement dans sa globalité, le groupe de rattachement, les patients, les professionnels de santé.

 

 

 

Aux vues des précédents objectifs et tenant compte des actuelles ressources de l’établissement dégagé pour animer son Community Management, la structure a décidé de se positionner sur 4 grands canaux :

  

 

 

 

Afin de faciliter le déploiement de la présentation et des échanges de l’établissement via les réseaux sociaux, l’établissement a désigné un référent responsable. Par ailleurs, les principes suivants ont été conseillés et devraient, idéalement, faire l’objet d’une validation par la Direction Générale :

•        Respect du patient, de son entourage, des professionnels, des concurrents

•        Respect de la réglementation en matière sanitaire, hospitalière et des conditions d’utilisation des différents médias.

•        Caractère institutionnel (et non pas individuel) de la démarche

•        Neutralité

•        Bienveillance

•        Professionnalisme

•        Vigilance et veille

Cela permettra ainsi un repérage et un champ possible d’intervention pour le référent, dans un environnement encore incertain et à découvrir.

 

 

 

Pour chaque canal, la fréquence et le type de contenu ont été repérés, afin d’assurer une couverture temporelle correcte pour l’établissement et le rythme d’intervention du référent.

La formation ayant permis de découvrir et d’utiliser plusieurs dispositifs, l’établissement se fixe d’utiliser les outils (tous gratuits) suivants :

•        Plateforme Twitter

•        Plateforme Facebook

•        Plateforme LinkedIn

•        Pour la programmation de messages : Hootsuite

•        Pour les url et les statistiques de clics : Goo.gl, Google analytics

•        Pour la veille : Google alertes

•        Pour la mesure de notoriété : Klout

•        Pour la mesure du trafic sur le site internet : www.woorank.com

 

 

En conclusion, cette opportunité de formation – action a permis de faire prendre conscience des enjeux et de nécessaires formalisation et professionnalisation de la démarche de cet établissement de santé vis-à-vis des réseaux sociaux. De nombreux potentiels ont été identifiés par ailleurs. En guise d’anecdote finale – comme pour mieux montrer l’importance de ces modes de communication pour les patients – le changement de statut du groupe Facebook de public à privé fut quasi-instantanément remonté à la Direction, peu versée sur le sujet, par plusieurs patients. Une belle preuve de la place prise par ces modes de communication et dans le cadre de prises en charge chroniques.

 

 

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Posté le 20 avril 2016 par Nathalie L'Hostis

 

 

 

La demande toujours plus forte d’ « avoir des informations », de même que les grands progrès apportés ces dernières années par les systèmes d’informations décisionnels, n’ont paradoxalement pas rendu plus simple la réalisation de véritables tableaux de bord de pilotage.

 

Si la question de la qualité et de la disponibilité des données peut induire certains choix dans les indicateurs retenus, les documents transmis – sous format type papier ou via un portail web – s’apparentent le plus souvent à des « tableaux de chiffres » (nombreux, détaillés, surtout en € et avec des unités de mesure conventionnelles) qu’à de véritables « tableaux de bord ».

 

L’idée de ce post n’est pas d’explorer les raisons à cette situation, même si le sujet est tout à fait pertinent et légitime. Menant de nombreuses missions et formations en matière d’élaboration de tableaux de bord pour les établissements de santé, notre proposition est de montrer, au travers d’un exemple, la démarche et les étapes débouchant sur une maquette. Nous avons aussi choisi le domaine des ressources humaines hospitalières, dont les besoins de pilotage sont perceptibles et croissants. Cet exemple, dont la démarche a été réalisée lors d’une de nos récentes sessions, a été élaboré par un groupe de professionnels issus d’établissements publics de santé mentale.

 

Derrière cette terminologie fort peu francophone, se cache l’une des dernières grandes méthodes documentées et déployées en matière de contrôle de gestion et d’aide au pilotage, quel que soit le secteur ou la typologie d’activité. Ainsi, c'est en 1992 que David Norton et Robert S. Kaplan ont lancé la méthode du "Tableau de bord prospectif équilibré", appelée Balanced ScoreCard ou BSC en anglais.

 

Insistant largement sur la notion de performance et son caractère multidimensionnel, les auteurs proposent une méthode de mesure des activités d'une entreprise au travers de quatre axes majeurs : la dimension économique et financière, les clients, les processus internes et organisationnels, les actions d'apprentissage et d'amélioration. La détermination des indicateurs de pilotage est guidée par ce premier filtre de préoccupations.

 

Cependant, bien que souvent - de façon croissante, voire inadaptée et « crispante » - le terme de "performance" soit utilisé, son contour et sa définition méritent d'être rappelés. Ainsi, le monde sportif et athlétique définit la performance comme un résultat chiffré (en temps ou en distance) d'un athlète ou d'une équipe, et par extension la victoire sur une autre équipe ou un adversaire. La référence à un univers concurrentiel, bien connu des sociétés du marché, est déjà posée.

 

La définition qui nous intéresse plus dans notre cas pose la performance comme le résultat obtenu dans un domaine précis. L'enjeu majeur réside alors dans l'atteinte concrète de ces objectifs, dans un processus de définition préalable de la stratégie jusqu'à une évaluation des résultats obtenus.

 

Le premier niveau de repérage et de mesure de la performance d'un établissement de santé réside dans sa triple mission :

 

Si ces caractéristiques concernent tous les établissements de santé, quelle que soit leur taille, leur situation géographique, leur statut public, associatif ou privé ... cela n'est cependant pas suffisant pour identifier et piloter leur performance propre.

 

C'est pourquoi, la notion de performance peut être complétée en posant qu'elle se caractérise, fondamentalement et simplement, par la capacité d'un établissement de santé à atteindre les objectifs qu'il s'est fixé, dans le cadre de sa stratégie.

 

Cette nouvelle définition, à la fois élargie et managériale, laisse entrevoir l'aspect multidimensionnel de ce concept. Ainsi, la performance intègre :

 

Nous avons mené le trimestre passé une session de formation dédiée au contrôle de gestion des ressources humaines hospitalières. La première partie de ce programme est consacrée à la présentation de cette fonction plutôt nouvelle à l’hôpital et aux compétences attendues et à organiser. Le deuxième temps de la formation porte sur les différentes dimensions à mettre sous contrôle (dépenses et coûts salariaux, effectifs et contrats, absences, systèmes d’information RH etc…). La troisième partie est spécifiquement dédiée aux outils du contrôle de gestion des RH hospitalières, et c’est à cette occasion que le sujet des tableaux de bord est abordé. La session se poursuit par les dossiers transversaux, la contribution du contrôle de gestion des RH à la performance de son établissement et à des éléments de conduite de projet pour le développement de cette fonction à l’hôpital.

 

Les participants manipulent à la fois les concepts fondamentaux du pilotage et de la gestion des ressources humaines, tout en les resituant dans les grandes problématiques hospitalières.

 

Lors d’un atelier, nous sommes convenus d’élaborer ensemble la maquette du tableau de bord des RH à destination de la Direction des RH, voire de la Direction Générale. Rappelons que la plupart des participants étaient des professionnels du management issus d’établissements psychiatriques et de santé mentale. 

 

 

Le choix a été fait de retenir un établissement en particulier. Ce point est important pour rappeler la singularité et la « non reproductibilité » des objectifs de chaque hôpital ou clinique. En l’occurrence, et pour le qualifier de façon très globale, l’établissement retenu était de taille intermédiaire, avec des activités de proximité sur son territoire, mais aussi de recours, enregistrant des résultats économiques à l’équilibre et une dynamique managériale interne solide.

 

Les objectifs stratégiques retenus en matière de ressources humaines hospitalières ont été les suivants :

 

Si l’exposé de ces objectifs peut paraitre évident, j’insiste pour dire que l’expression de ces points se révèle souvent laborieuse (nécessitant fréquemment plusieurs heures de travail commun guidé, voire encadré, par un consultant facilitateur), mais pourtant fondamentale. En effet, c’est à partir de ces objectifs que se déterminent et se choisissent les indicateurs de pilotage à suivre.

L’avantage contributif de « partir » des objectifs réside dans le fait qu’au lieu de choisir et de proposer des informations disponibles pour les mettre dans les tableaux (de suivi plus que de bord), le focus est porté sur la performance de la fonction dans toutes ses dimensions.

 

 

Si la cible est clarifiée par la première étape, les moyens d’y parvenir – cœur du pilotage tant à court terme qu’à plus longue échéance – font partie des éléments à déterminer. Pour cela, et dans l’exemple qui nous concerne, voici ce qu’ont retenu les participants :

 

 

A nouveau, l’exercice consistant à identifier les actions possibles et contributives des objectifs RH recherchés ne va pas de soi. Le travail du consultant – encadrant consiste à guider les participants sur l’aspect « concrétisation », en proposant notamment d’utiliser uniquement des verbes d’action à l’infinitif. Ce dernier point est un « truc » que j’utilise très fréquemment, car l’indicateur qui sera par la suite choisi, sera alors déjà porteur d’une capacité à agir et à se repositionner, très utile pour aider à piloter et à conseiller les décideurs.

 

 

Poursuivant la déclinaison des objectifs jusqu’à la manière de mesurer les résultats, le travail consiste à reprendre chaque action précédente, et à imaginer la façon la plus proche et mesurable de s’assurer qu’elle se réalise (ou non). Voici ce qu’ont choisi les professionnels des RH de l’établissement de santé mentale étudié :

 

A ce stade, chaque indicateur est « affecté » à l’une des 4 rubriques du Balanced ScoreCard adapté au contexte hospitalier : « Efficience économique / financière », « Qualité des soins et organisation », « Ressources et management », « Patients et Partenaires ». Pour chaque indicateur, seront par ailleurs à indiquer 4 mesures : Réalisé / Cible / Ecart / Evolution. La fréquence idéale de mise à disposition est aussi déterminée.

Pour notre exemple, voici le résultat de cette maquette :

 

 

Bien entendu, ce tableau de bord ne permet pas de suivre tous les résultats en matière RH. Car en même temps… ce n’est pas son but ! L’action et la mesure du déroulement des réalisations étant le plus important, il sera, naturellement et justement, complété par d’autres outils, type tableaux de suivi, études économiques ou audits.

 

La maquette proposée aura alors à être testée et modifiée au besoin. D’expérience, un certain temps est nécessaire pour s’approprier ces logiques de pilotage – très orientés sur les résultats stratégiques à atteindre – et persévérer dans l’analyse des résultats.

 

Ce travail aura aussi à être compléter par la réalisation d’autant de fiches indicateurs que d’indicateurs retenus. Tant pour contribuer à fixer la manière, les modalités, les calculs et les contours que pour asseoir la qualité des informations produites.

 

 

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Posté le 3 février 2016 par Nathalie L'Hostis

 

Si l’hôpital est connu pour être une entreprise de main-d’œuvre (les dépenses de personnel peuvent mobiliser de 60 % à 90 % de ses ressources), il est aussi une organisation hautement capitalistique, au sens où il concentre de grandes masses financières au service de ses immobilisations et ses investissements. Parmi ces derniers, les plateaux médico-techniques, les matériels biomédicaux, l’outillage logistique (pour la blanchisserie, la restauration, les transports internes…), le patrimoine architectural, les systèmes d’information… font que les établissements de santé doivent piloter, mais aussi trouver les moyens financiers d’assurer des investissements en nombre et souvent de grand montant.

C’est pourquoi, à l’hôpital, les projets, et ce faisant les décisions d’engagement, sont nombreux et complexes. Comme tout projet est un choix pour l’avenir, qui engage la stratégie mais aussi les moyens de l’établissement, il constitue un investissement dont on est en droit d’attendre quelque chose et, à tout le moins, de s’assurer qu’il n’est pas porteur de risques pour la pérennité économique de l’ensemble.

Par ailleurs, dès que la décision de commencer un projet est lancée, dans la plupart des cas, des montants financiers sont irréversiblement engagés, dans la mesure où certaines dépenses ne seront pas récupérables, même si le projet est interrompu (par exemple, les frais d’études pour l’installation physique d’une IRM ou d’une nouvelle unité, les modalités contractuelles dans le cadre de partenariat public - privé ou d’un crédit-bail en cas de sortie anticipée de l’une ou l’autre des parties etc…).

Toute décision d’investissement (« faire » ou « ne pas faire »), est donc porteuse de conséquences financières potentiellement élevées, ce qui nécessite de mener des analyses formelles et au maximum capables de mesurer les impacts en cours et à venir de ces choix.

Les méthodes de retour sur investissement ont été conçues dans cet objectif : comment puis-je mesurer, avant de commencer mais aussi pendant le déploiement du projet, les impacts, notamment économiques, des investissements que j’ai choisis ?

 

Les premières approches documentées de calcul du retour sur investissement remontent au milieu des années 2000 dans le domaine des systèmes d’information, puis dans le cadre des projets Hôpital 2007 puis 2012. Ainsi, des agences telles que le GMSIH ou la MAINH ont édité des guides facilitant ces calculs. L’ANAP et l’ASIP ont poursuivi ces mises à disposition d’outils, comme Aelipce.

 

Les méthodes reposent souvent sur une démarche en 3 temps :

 

C’est sur ce dernier point que se calcule le retour sur investissement : le principe veut que l’on peut réaliser l’investissement si la somme des flux négatifs (coût d’achat, dépenses d’entretien ou de prestations, coût du personnel mobilisé, dépenses logistiques …) est inférieur aux flux positifs (recettes supplémentaires, économies en temps de travail, meilleures conditions de travail et d’accueil …) sur l’ensemble de la période.

 

 

L’une des difficultés (mais aussi des richesses) du calcul du retour sur investissement est qu’il incite à réfléchir aux impacts en euros, mais aussi à toutes les conséquences positives de réalisation d’un investissement. Pour cela, trois types de flux sont identifiés : les impacts mesurables en euros, les impacts mesurables sur des dimensions autres qu’économiques (optimisation du temps d’une procédure médicale, diminution du temps d’attente à l’accueil physique ou téléphonique, augmentation de la productivité d’une unité ….) et les impacts non mesurables. Autant que possible, ces impacts sont à identifier, et l’on peut même prendre des hypothèses pour les évaluer. Typiquement, les projets relatifs à l’amélioration de l’accueil, à une communication plus valorisante pour l’hôpital, avec une offre de prestation plus riche pour les patients et leur entourage ont une influence positive en termes d’image, d’attractivité et de conditions de prise en charge. Par ma pratique, j’ai souvent noté que si tout n’est pas évaluable en euros (et c’est heureux), on peut approcher ces autres dimensions et par là-même améliorer l’évaluation positive de ce genre de projet. D’une méthode qui semble très financière, on arrive souvent à dialoguer avec tous les acteurs et porteurs de projets, en cherchant à identifier exhaustivement et précisément tout ce que ces choix peuvent apporter aux patients, aux professionnels et à l’institution.