x

Organisation

La gouvernance des CHU français : une analyse de l'organisation des directions

/ 03 avril 2017 /
Malgré leur rôle incontournable dans la recherche, la formation et le système de santé français, les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ne sont pas toujours bien connus dans leur fonctionnement, parfois au sein même de ces centres.
 
Par ailleurs, le secteur hospitalier est particulièrement réglementé : le « choc de simplification » demandé par quelque association de directeurs est à mettre en regard des milliers de textes et instructions qui sont publiés chaque année à son sujet. Cet encadrement se traduit jusque dans la manière dont il doit s’organiser, alors que la dimension du management relève de l’essence même de la stratégie, des valeurs et de l’identité d’une entreprise, qu’elle soit à but lucratif ou non.
 
Si l’hôpital n’est pas une organisation tout à fait comme les autres, sa taille, ses missions, ses contraintes de continuité et de compétences, ses multiples activités (de la plus soignante à la plus logistique), ses modalités de prise de choix posent clairement la question suivante : quelle organisation idéale fixer, face aux enjeux de l’environnement et aux contraintes de toute nature ?
 
Parce que nos missions en formation au management et à la gestion hospitalière, ou lors d’accompagnements au pilotage de ces structures, grandes dans tous les sens du terme, nous amènent à analyser leur fonctionnement (pas toujours explicite), nous avons souhaité approfondir au travers de ce post les choix organisationnels actuels des 32 CHU et CHR français.
 
 
 
 
 
 

Les CHR et CHU : des textes fondateurs qui impactent l’organisation

 
Si nous étions facétieux, nous dirions que les structures hospitalières universitaires françaises vont bientôt entrer dans le 3ème âge… En effet, c’est il y a près de 60 ans que les fondements de leurs missions et de leurs caractéristiques ont été fixés. Ainsi, l’ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958, dite « ordonnance Debré », porte sur la « création de centres hospitaliers et universitaires, la réforme de l’enseignement médical et le développement de la recherche médicale ».
Sans entrer dans le détail des dispositions, eu égard à notre sujet, nous retiendrons que l’idée directrice des concepteurs fut d’établir, par convention, des relations structurantes entre les grands hôpitaux publics et les facultés de médecine. Au passage, ce point explique en partie pourquoi les CHR et CHU se trouvent souvent dans les grandes métropoles françaises, puisque ces dernières abritent la résidence des facultés de médecine. Par ailleurs - et cet élément est fondamental pour leur organisation - les CHR et CHU se voient garantir leur personnalité morale et leur autonomie financière.
Les Centres Hospitaliers Régionaux et/ou Universitaires (pour faire la distinction toute confusante entre ses deux dénominations, nous vous recommandons l’excellente mise au point disponible sur Réseau CHU[1]) ont ainsi les mêmes missions que les Centres Hospitaliers, et en « supplément » :
- Des missions d’enseignement et de formation des étudiants médicaux et paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, cadres de santé, manipulateurs de radiologie, puériculteurs, aides-soignants etc…)
- Des missions de recherche, qu’elles relèvent de la recherche clinique, fondamentale ou translationnelle, en lien avec une université, l’INSERM ou le CNRS
- Des activités de soins dites de recours et de référence, par exemple concernant les maladies rares
- Certaines missions d’intérêt général (centre antipoison, lactarium, centre investigation clinique (CIC, centre de consultations médicales maritimes) etc…)
 
Enfin, la dense loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital est aussi à envisager sous le prisme du management, puisqu’elle pose notamment que « les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l’Etat ». Dit autrement, les établissements, et par voie de conséquence les CHR et CHU, sont libres de s’organiser comme ils l’entendent, à la question polaire près (et encore, il n’est pas dit comment délimiter un pôle ou comment « découper » son hôpital en pôles).
La régulation, interne (puisque par exemple les praticiens hospitaliers ne sont pas sous l’autorité hiérarchiques des directeurs) et externe (avec les Agences Régionales de Santé), repose alors sur un dispositif essentiel : le contrat. C’est pourquoi les démarches de « contractualisation interne et dialogue de gestion (entre la direction générale et les pôles) » et les « contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) » entre l’établissement et son ARS revêtent un caractère si présent.
 
Nous avons rappelé ces notions très connues, défendues et maîtrisées par les professionnels des CHR et CHU car, elles peuvent constituer un premier fil conducteur pour établir des organigrammes de direction et d’établissements.
 
 
 

Les responsabilités managériales dans un CHU : le cas des directeurs [2]

 
Le caractère public des CH, CHR et CHU pose la question de la responsabilité des décideurs et des intervenants. Les personnels relevant de professions à ordre (médecins, infirmiers etc..) voient leurs responsabilités décrites assez précisément. Du point de vue managérial, dans les directions générale et fonctionnelles, les responsables sont le plus souvent des directeurs dûment diplômés et sous la gestion statutaire du Centre National de Gestion (CNG[3]). Au profil de directeur est notamment attachée une notion de responsabilité juridique forte: au titre de chef d’établissement, il est le représentant légal de l’entité et en tant que directeur adjoint, il peut être amené à assurer cette responsabilité de manière déléguée. C’est pourquoi la formation de directeur d’hôpital (DH), pilotée par l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) assure un niveau de connaissances techniques dans les divers domaines de la gestion hospitalière (droit, ressources humaines, finances, qualité etc…). Un cadre de haut niveau non diplômé de l’EHESP peut être directeur d’hôpital, mais en pratique, la complexité et les particularités du secteur amènent à se reposer sur les professionnels reconnus à ce titre.
 
Les précédents paragraphes ont montré le caractère indispensable de la gestion binômiale d’un CHR/ CHU, reposant sur plusieurs tandems : « hôpital – faculté de médecine », « conseil de surveillance – directoire », « président de CME – directeur général ». Retrouve-t-on ses aspects dans les organisations déclarées par les CHR/CHU ?
 
 
 

Une recherche à partir de la SAE et de l’annuaire des établissements de la Fédération Hospitalière de France (FHF)

 
La plupart des centres hospitaliers français disposant d’un site internet met en ligne son organigramme, qui est très souvent à jour. Cependant, afin de mener notre étude, nous avons opté pour l’annuaire des établissements hospitaliers de la Fédération Hospitalière de France[1]. Rappelons que la FHF, créée en 1924, regroupe plus de 1 000 établissements publics de santé et qu’elle remplit une triple fonction de promotion, d’information et de représentations des établissements publics.
 
Les raisons de l’utilisation de son annuaire tiennent en deux points : le premier est lié au principe de saisie des informations publiées par les établissements eux-mêmes, ce qui présuppose que les coordonnées fournies reflètent l’organisation interne de l’établissement. Le second est relatif à une certaine formalisation dans les informations à communiquer : les établissements doivent suivre une trame commune, ce qui facilite l’analyse et les traitements pour un groupe comme les 32 CHR et CHU. Ainsi, sont systématiquement requis : l’adresse de l’établissement, le nombre de sites géographiques, le nombre de pôles, le nombre de directions fonctionnelles. C’est notamment à partir de cette dernière notion que nous avons tenté d’approcher les organigrammes des CHR/CHU.
 
Nous avons relevé le titre des différentes directions et recenser le nombre de leurs directeurs (sans distinction entre directeur général ou directeur adjoint). Nous n’avons comptabilisé que les professionnels clairement qualifiés de directeur : certaines directions sont pilotés par des ingénieurs, chargés de mission etc… Nous avons considéré que la notion d’organigramme sous-tend celle de la responsabilité, et que les situations des grades autres que ceux de directeurs ne permettent pas d’être repérées par l’annuaire.
 
Pour être complets, il nous faut évoquer les limites de cet annuaire par rapport à notre étude. Tout d’abord, toutes les informations ne sont pas à jour (nous avons ainsi repéré un brillant directeur général encore en établissement alors que nous le savons sous d’autres cieux). Nous n’avons pourtant pas procédé à des modifications manuelles, car le site assure que le taux de mise à jour des données publiées sur les six derniers mois écoulés est de 76% pour les CHRU.
 
 

Notre deuxième source de données est l’enquête administrative obligatoire intitulée « Statistique Annuelle des Etablissements de santé » (SAE). Outre des données de capacités, de ressources matérielles, médico-techniques et de liens avec l’environnement, chaque établissement doit déclarer des données au sujet de ces ressources humaines. Les présentations se font en effectifs physiques, en ETP, mais aussi selon une typologie de métiers et de grades qui identifient clairement les personnels de direction. C’est pour cela que nous avons expliqué la profil des directeurs d’hôpitaux, car c’est ce grade qui est utilisé pour « isoler » ces professionnels des autres métiers de salariés.

 

 

Un nombre de professionnels limité …

 
En 2015, selon les données de leur SAE, les 32 CHR et CHU français ont déclaré 320 000 ETP au total (personnel médical et non médical). Sur cet ensemble, 1 297 ETP ont été clairement identifié comme « personnel de direction » (les personnels dits administratifs sont recensés dans une section distincte). Si l’on met à part les 3 plus grands CHU que sont l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices Civils de Lyon ((HCL) et l’Assistance Publique de Marseille (AP-HM), 557 personnels de direction sont déclarés dans les 29 autres CHR/CHU, soit 43 % des effectifs de ce profil. Pour éclairer ces premiers résultats, il est important de rappeler les 3 premiers CHU se caractérisent par leur nombre important d’établissements géographiques distincts, y compris à plusieurs dizaines voire centaines de kilomètres (par exemple Berck, Hendaye et Hyères pour l’AP-HP ou Giens pour les HCL), et qui requièrent tous une présence de directeurs sur place.
 
 
 
 
 

… avec un premier effet « taille » 

 
On s’autorise à en déduire que les personnels de direction représentent à peine 0,41 % en moyenne du total des effectifs. Des différences existent entre CHR et CHU : la médiane à 0,25 % sous-entend des extrêmes importants (de 0,10 % à 0,73 %). Si l’on poursuit dans cette distinction entre les 3 plus grands CHU et les 29 autres, la proportion est de 0,64 % pour les premiers contre 0,27 % pour les seconds.
Cet effet se retrouve lors que l’on calcule le coefficient de corrélation entre le nombre d’ETP « Personnel de direction » et d’autres indicateurs. Ainsi, la corrélation est très forte avec le nombre total des ETP des établissements (0,99) ou le nombre de lits et places (0,99, sachant que 85 095 lits et places ont été inscrits dans la SAE 2015 par les 32 CHR / CHU).
 
 

Autant d’hommes que de femmes …

 
 
L’annuaire des établissements de la FHF permet d’identifier une partie des directeurs et directrices. Nous en avons analysés 610 (qui sont donc un sous-groupe des « personnels de direction » précédemment évoqués). La parité est quasi parfaite, puisque 312 femmes, soit 51 % ont pu être clairement identifiées et 298 hommes, soit 49 %.
 
 
 
 
 

… sauf chez les Directeurs Généraux

 
Si la proportion de femmes à la tête des plus grands hôpitaux de France semble bien meilleure que dans celles des entreprises côtées, la parité n’est cependant pas atteinte et ne « suit » pas la répartition constatée sur l’ensemble de la population des directeurs (comme vu précédemment).
 
Ainsi, 2 directeurs généraux de CHR ou CHU est un homme (21 sur 32) et 1 sur 3 (11 sur 32) est une femme.
 
 
 
 
 
 

… et un certain genre sur quelques directions notamment fonctionnelles

 
Si l’on analyse par grand type de directions la répartition par sexe, le nombre de directeurs hommes est proportionnellement plus important en médico-technique (72 %), direction générale (71% tous profils de directeurs – général, secrétaire général, adjoint etc …), services logistiques, économiques, travaux … (67%), ressources matérielles (67 %) ou informatique (66 %).
La présence de directrices est plus fréquente dans les directions qualité / usagers (80 %), stratégie (80%), affaires juridiques (80%) ou soins (74%).
 
 
 
 
 
 
 

Portrait-robot organisationnel des 32 CHR/U

 
 
Chaque CHR/CHU compte en  moyenne 18,5 directions (17 en médiane). Il est par ailleurs à remarquer que quasiment tous les CHR/U sont multisites : hors HCL et AP-HP, ils déclarent en moyenne 6 entités géographiques distinctes (parfois sur des communes lointaines de plusieurs kilomètres).
 
 
Il existe quelques situations extrêmes puisqu’au minimum, 5 directions sont communiquées et au maximum, 49 sont publiées sur l’annuaire de la FHF. Cet écart peut être lié au fait que certains établissements ont détaillé ou scindé certaines de leurs directions, notamment vis-à-vis des pôles ou de leur organisation autour de direction référente – pôle d’activité.
 
 
La taille, qu’il s’agisse du nombre de lits ou de salariés, semble avoir un impact limité sur le nombre de directions, même si des spécificités semblent se dégager sur les 3 plus grands ensembles (Paris, Lyon et Marseille).
 
Il en est de même pour le nombre de pôles : s’il varie entre 8 et 22 sur l’ensemble des CHR/U, tant la médiane que la moyenne positionnée identiquement à 15 suggère que la taille a moins d’incidence sur le découpage que la cohérence des activités médicales et soignantes entre elles. Un bon point sans doute par rapport à la thématique des parcours patients et de l’organisation des prises en charge, mais une probable gageure lors de la mise en place d’outils de suivi et de pilotage (un pôle pouvant concentrer quelques dizaines d’ETP ou de milliers d’euros à plusieurs centaines de salariés et de millions d’euros de dépenses et de recettes).
 
 
Nous avons retraité le nom de certaines directions pour les regrouper autour de grandes dénominations communes.
 
 
Quelques directions sont présentes dans chacun des 32 CHR/U :
 
  • La Direction Générale, avec un secrétariat général autonome pour 9 d’entre eux, une direction générale adjointe séparée pour 8 d’entre eux, ou encore un cabinet pour 7 d’entre eux
  • La Direction des soins
  • La Direction des Ressources Humaines
  • La Direction des Finances
  • La Direction des achats / services hôteliers / services logistiques (les achats peuvent faire l’objet d’une direction à part, c’est le cas dans 3 établissements)
 
 
Parmi les autres directions les plus fréquemment publiées, mais pas systématiquement isolées, dans les CHR/U :
  • Une Direction des Affaires Médicales est sanctuarisée dans la plupart des CHR/U (28)
  • Les systèmes d’information (dénommés « systèmes numériques » dans 2 établissements) sont inclus dans une direction « autonome » dans 22 CHU. Dans les autres, ils sont le plus souvent rattachés aux finances (10).
  • Un service, voire une Direction de la Communication (parfois intitulée « Presse et Relations Publiques ») est présente dans 20 CHR/U. Elle est parfois enrichie d’une partie « Culture » (dans 3 CHU).
  • Puisque nous évoquons la culture, 4 établissements en ont fait une mission clairement autonome.
  • Une Direction Qualité est clairement déclarée par 25 établissements. Elle est très souvent (10 cas sur 25) couplée avec la direction des Usagers.
  • Une Direction des Usagers (aussi appelée « Patientèle », « Clientèle », « Patients », « Malades »…) est identifiée chez 19 CHR/U
  • Une Direction de la Recherche (explicitant plus ou moins la notion d’innovation) est recensée chez 29 CHR/U, soit de manière indépendante (pour 19 d’entre eux), soit couplée avec une direction des affaires médicales (pour 10 établissements)
 
Parmi les autres directions possibles, et plus ou moins présentes selon les établissements, nous pouvons citer des directions médico-techniques (explicitées dans 13 CHR/U), une direction des affaires juridiques (dans 12 établissements, dont 2 ont ajouté le terme « éthique » à cette direction), une direction logistique et hôtelière (hors achats et approvisionnements, donc, pour 12 CHR/U), une dimension « Relations internationales » (10), une direction de la stratégie (8).
 
 
 

Et des situations plus particulières

 
La partie « Ecoles et instituts de formation » n’est pas toujours citée, ou si elle l’est, elle peut être très détaillée selon les différentes structures.
 
Le contrôle de gestion est cité dans 12 directions, 3 fois en tant que direction pleine et entière, 8 fois avec les finances, 1 fois avec les systèmes d’information.
 
2 CHR/U ont une direction entière ou en partie consacrée à un « Nouvel Hôpital ».
 
La « gériatrie » (5) ou les « personnes âgées » (3) font l’objet d’une direction dédiée ou partagée dans 8 CHU.
La cancérologie est un terme présent dans le libellé d’une direction pour 4 CHR/U.
 
 
Certaines situations semblent émerger, et nous pouvons citer, parmi ces « nouvelles » directions :
  • Une direction du contrôle interne dans 2 CHR/U, auquel on pourrait ajouter un 3ème qui dispose d’une Direction de l’Inspection et de l’Audit
  • Une Direction du marketing
  • Une Mission e-sante
  • Une Télémédecine
  • Une dimension « Développement durable » (dans 3 services sanctuarisés et 1 dans un secrétariat général)
  • Une (seule…) Direction des opérations
  • Un Médiateur médical
  • Une (seule pour l’instant…) Direction du « Mécénat et fundraising »
 
 

Un dernier détour par les mots et les termes

 
Les coopérations sont nommées dans des directions dans 7 CHR/U et les GHT dans 2 (dont un « Directeur préfigurateur de GHT »). Le mot « territoires » est inscrit dans le libellé d’une direction pour 5 CHR/U. 2 CHR/U ont utilisé le terme « ville-hôpital » dans une de leur direction.
 
Le terme « Organisation » revient pour 11 CHR/U, mais sur des thématiques très différentes (3 seulement avec les SI, 3 en tant que fonction en tant que telle)
 
Le mot « Patrimoine » est utilisé dans une direction dans 7 entités.
 
Le mot de « Performance » est repris dans les directions de 7 CHR/U, mais relié à des univers très différents : avec les finances pour 2 d’entre eux, ou la qualité, ou les opérations etc…
De la même manière, le terme « Efficience » est utilisé dans 5 CHR/U, relié dans 2 cas aux finances, sinon à la qualité, à la « modernisation », aux soins…
 « Contractualisation » est un terme utilisé dans des directions pour 7 CHR/U, le plus souvent avec les finances (4) ou avec le niveau stratégique (2).
 
Le terme « Projets » revient dans une direction pour 6 CHR/U pour des thématiques très différentes (affaires générales, stratégie, site hospitalier, qualité, recherche).
 
« Pilotage » est un terme utilisé dans une direction pour 3 CHR/U.
 
« Sécurité » est un terme employé par 8 CHR/U, et « Risques » pour 16 d’entre eux (1 seul en commun entre « sécurité et risques »).
 
 
En guise de conclusion, cette étude n’avait pas pour but de réaliser des statistiques au sens strict du terme sur l’organisation et la présence de certaines formes managériales dans les établissements universitaires et/ou régionaux français, sachant les limites d’un système déclaratif comme un annuaire, sur lequel nous avons fondé notre travail.
Nous retiendrons cependant que, bien que différents tant dans leur localisation que dans leurs dimensions, les CHR/U montrent une organisation plutôt homogène et conforme à leur mission. Les directions sont ainsi plutôt semblables d’un établissement à l’autre, équilibrées entre elles et pas vraiment anticonformistes ou « suivant l’air du temps ». Aux vues de la taille, notamment financière et humaine, de ces structures, le pilotage semble resserré autour de quelques directeurs et moyennant des dispositifs indispensables de contractualisation interne autour des pôles, même si la caractérisation même ne semble pas aller d’elle-même. Enfin, « direction » ne veut pas dire « directeur d’hôpital » : si notre étude a porté sur ce groupe de professionnels, certaines responsabilités, en particulier technique, peuvent être portées par d’autres profils de cadres, ce qui peut inviter à échanger autour du périmètre et de l’articulation des responsabilités de chacun dans ses structures particulièrement complexes.
 
 
 
Posté le 31 mars 2017 par Nathalie L'Hostis
 
 
 
Pilar vous offre de pouvoir télécharger ce post (au format pdf) en cliquant ici [+]
 
 
 
Abréviations
AP-HM              Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille
AP-HP              Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
ARS                  Agence Régionale de Santé
CME                 Commission Médicale d’Etablissement
CIC                  Centre Investigation Clinique
CNG                 Centre National de Gestion
CNRS               Centre National de la Recherche Scientifique
CPOM               Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
DH                   Directeur-trice d’Hôpital
EHESP              Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique
ETP                  Equivalent Temps Plein
FHF                  Fédération Hospitalière de France
GHT                 Groupement Hospitalier de Territoire
HCL                  Hospices Civils de Lyon
INSERM            Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
SAE                  Statistique Annuelle des Etablissements de Santé
 
 
 
Pilar est spécialisée dans la formation, le conseil et le recrutement en contrôle de gestion et aide au pilotage hospitalier. Nos programmes sont spécialement conçus pour vous accompagner sur ces sujets.
 
Nous vous recommandons particulièrement dans cette optique nos programmes suivants, spécialement conçus pour les décideurs hospitaliers :
 
"Elaborer et suivre la stratégie d’un établissement de santé"  [+]
"Savoir réaliser le diagnostic économique et financier d’un établissement de santé"  [+]
"Participer à la contractualisation interne et animer le dialogue de gestion hospitalier »  [+]
"Comprendre le cadre économique et réglementaire d’un établissement public de santé»  [+]
"Découvrir et utiliser les données de Scan Santé pour vos études et vos indicateurs médico-hospitaliers»  [+]
 
 
[1]  Annuaire des établissements de la Fédération Hospitalière de France http://etablissements.fhf.fr/annuaire/
 
[1]  CHU ou CHRU ?, par Réseau CHU, http://www.reseau-chu.org/mieux-connaitre-les-chu/chu-ou-chru/
[2] Par commodité de langage, ce document utilise les vocables "directeur d’hôpital, qui concerne aussi bien les personnes masculines que féminines. Le genre utilisé ne préjuge pas du profil de la personne et l'utilisation du masculin ne doit être perçue que comme facilitant la lecture et la compréhension de ce document.
[3]  http://www.cng.sante.fr/Ses-missions.html
Étiquettes
CHU
Organisation

Pour un modèle économique performant des Centres de Santé

/ 07 mars 2016 /
Cet article a été publié dans le septième numéro de la revue spécialisée " Echos de la gestion hospitalière », édité en février 2016 par la Société de Gestion Hospitalière Tunisienne.
 
Pour plus de renseignements et commander ce numéro, cliquer ici  : [+]
 
 
La France possède un système de santé performant permettant un accès universel aux soins, qui fait que la quasi-totalité de la population française habite à moins de 15 minutes d’un médecin généraliste, d’un infirmier et d’un masseur-kinésithérapeute (1). Paradoxalement, la France fait partie des pays d’Europe où les écarts d’accessibilité aux soins sont les plus élevés.
 
Cet écart d’accessibilité est expliqué par des disparités d’accès aux soins en fonction du territoire pour les spécialités médicales et en fonction de la catégorie sociale qui peut entrainer un refus de soins des individus pour raisons financières.
 
Cette fragilisation de l’offre de soins et particulièrement celle des soins de 1er recours a été accentuée par la désaffection croissante pour l’exercice libéral isolé chez les professionnels de santé (médecins, dentistes, infirmiers…).
 
 

Pourquoi s’intéresser aux centres de santé organisés sous forme d’exercice groupé ou collectif ?

C’est dans ce contexte de réflexion autour des soins primaires que les formes d’exercice groupé ou collectif s’imposent comme les éléments principaux d’un ensemble de solutions à déployer pour remédier à cette problématique profonde.
 
Ce mode d’exercice groupé est représenté par deux principaux types de structures qui sont les maisons et les centres de santé. Le présent article s’attache à ces derniers car ils ont été l’objet d’un travail de mémoire réalisé par le Dr Youssef Ernez à HEC Paris, sous la direction de Nathalie L’Hostis. Le titre orignal de cette recherche soutenue en juillet 2015 fut : « Les structures d’exercice collectif et pluriprofessionnel. Quel modèle économique préconiser pour assurer la viabilité ? Cas particulier des centres de santé ».
 
Les centres de santé constituent la forme la plus ancienne de l’exercice collectif et peuvent donc être considérés comme les pionniers de ce type d’organisation car leur existence date du XIXème siècle. Au nombre de 1 220 (2) en France, ces structures sanitaires de proximité offrent des soins de premiers recours et des actions d’éducation thérapeutiques et d’intérêt général. Ils sont crées et gérés par des organismes tels que les associations, mutuelles, mairies, communes…qui emploient un personnel exclusivement salarié. Leur avantage « concurrentiel », qui les distingue des maisons de santé, réside dans la pratique de l’avance de frais et de tarifs maitrisés (secteur 1) qui sont les éléments principaux de leur identité.
 
En favorisant l’accessibilité financière et géographique à l’offre de soins primaires, les centres de santé occupent une place importante dans le Système de Santé Français qui a été confirmée à plusieurs reprises aux plus hauts niveaux de l’Etat. En effet, la Ministre de la Santé Marisol Touraine a affirmé en Février 2013 et Février 2014: « J’ai la conviction que les centres de santé sont l’une des réponses. Mon objectif est de déployer les actions confortant la place des centres de santé dans l’offre de soins ».
 
Financés presque exclusivement par l’Assurance-Maladie à travers le remboursement des actes dispensés par leur personnel, les centres de santé sont caractérisés par une fragilité financière qui, en l’absence d’actions concrètes et rapides, rend le risque de leur disparition réel.
 
 

Une méthodologie fondée sur l’analyse de la performance économique réelle d’un échantillon de centres de santé

C’est cette problématique financière qui nous a amené à rédiger un mémoire sur les structures d’exercice groupé et à mettre l’accent sur les centres de santé.
En effet, nous avons essayé, à travers ces travaux, d’approfondir la réflexion déjà initiée par différentes études sur le modèle économique des centres de santé décrit comme fragile.  
 
Afin de répondre à cette problématique, nous avons commencé par un rappel de la notion de soins primaires puis un inventaire de l’offre de soins en France pour ainsi évaluer le poids du mode d’exercice collectif en France.
 
Nous nous sommes penchés par la suite sur la définition des centres et maisons de santé et une description détaillée de leur mode de fonctionnement.
 
Au delà de ces aspects théoriques, nous avons porté une attention particulière à l’analyse pratique du modèle économique des centres de santé à travers l’étude de plus de 170 rapports d’activités et de 23 comptes de résultat de structures répartis sur le territoire Français.
 
 

Des résultats majoritairement déficitaires, tant en raison des charges que des recettes et de l’organisation

Nous apprenons à travers l’analyse de ces données, que sur un échantillon homogène de 118 centres, les recettes de ces centres varient entre 77 286 et  14 034 059 euros.
 
Par rapport aux résultats financiers de ces centres (Recettes – Dépenses), nous constatons que 73 de ces structures sur un total de 118 sont déficitaires (61%) avec un déficit qui varie entre - 12 euros (0,001 % des recettes) et - 2 010 000 euros (18% des recettes) !
 
Les résultats négatifs de ces centres nous ont interpellés et ont justifié pleinement l’intérêt d’étudier de plus prés le modèle économique de ces centres. Ainsi nous avons procédé, dans un premier temps, à une analyse de l’organisation de l’activité de ces centres pour essayer de comprendre leur gestion des ressources (ratio superficie/ETP, ETP dentistes/ Fauteuil dentaire, Nombre de praticiens/ETP : turn-over, Personnel Administratif / Professionnels de santé) et identifier les facteurs aboutissant à ce déficit puis dans un deuxième temps, nous avons effectué une analyse approfondie de leur structure d’exploitation pour ainsi voir la cohérence entre les dépenses et les recettes, mettre en évidence les facteurs à l’origine de ces résultats négatifs et identifier les leviers qui permettront une amélioration de la situation.
 
Ainsi, nous apprenons que les charges élevées au niveau de ces centres sont constituées de charges salariales à raison de 70% à 80% et que ces charges ne sont pas couvertes par les ressources qui sont très insuffisantes de par la faiblesse des prix pratiqués (secteur 1) et le manque de subventions constantes et importantes. Ces contraintes concernent la plupart des centres. Elles sont à l’origine de cette situation économique ardue et laisse à penser que l’avenir de certains est « incertain ».

 

Des axes d’amélioration possibles, par des mesures opérationnelles et des actions stratégiques

Pourtant, certains centres mutualistes présentent une situation équilibrée voire excédentaire et sont la preuve que malgré les difficultés rencontrées par ce modèle, l’équilibre est atteignable avec la mise en place de certaines bonnes pratiques composées à la fois de leviers opérationnels et d’autres stratégiques.
 
Parmi les leviers opérationnels identifiés nous citerons:
- L’élargissement des horaires d'ouverture
- L’augmentation du taux d’occupation des cabinets et du taux de remplissage des plannings
- La délégation de tâches pour dégager plus de disponibilité aux médecins sur des actes à valeur ajoutée
- L'amélioration du coût du tiers payant et de la gestion des factures
 
Concernant les recommandations stratégiques, nous citerons:
- L’amélioration de la communication vers le grand public
- Le changement de modèle de management des ressources humaines (rémunération de la productivité)
- Un pilotage plus approfondi de l’activité avec l’utilisation d’outils simples et très efficaces comme les tableaux de bord, la réalisation d’un diagnostic territorial (analyse de l’offre et de la demande en soins) et l’utilisation d’un prototype économique (Business Plan) avant tout projet de création d’un nouveau centre
- L’application de la méthode du Balanced ScoreCard Review
 
L’application de ce type de recommandations devrait permettre l’amélioration de la situation des centres déficitaires et la consolidation de celle des centres bénéficiaires.
 

 

Un nécessaire soutien de la part des tutelles et des mécanismes de régulation

 
Les leviers économiques proposés ne suffiront certes pas à répondre de manière efficace et durable à la problématique profonde de l’incohérence entre les dépenses et les recettes. En effet, la nécessité de réduire les dépenses en contenant la rémunération des médecins, et l’augmentation du chiffre d’affaires à travers la  hausse de la productivité de ces derniers, ne peut que fragiliser l’organisation des centres à plus long terme et entrainera à la longue le désengagement des médecins qui préféreront partir vers d’autres structures comme les maisons de santé.
 
Les recommandations émises dans ce mémoire doivent ainsi être complétées par des efforts importants des autorités de tutelles dans une logique de participation plus active à la pérennité du modèle économique de ces structures.
 
C’est dans ce contexte que des solutions telles que la réduction des charges salariales, l’augmentation des subventions et la revalorisation des actes… peuvent apporter une marge de manœuvre à ces structures. Cette marge de manœuvre donnera aux centres de santé les moyens nécessaires pour continuer à innover et à s’adapter aux besoins de la population.
 
Par ailleurs ces recommandations doivent être portées par des équipes de management qualifiées et dotées des outils nécessaires.
 
C’est dans ce contexte que les Agences Régionales de Santé se sont engagées en 2012 (3) au côté des gestionnaires des centres pour les accompagner dans l’optimisation de leurs organisations et les modalités de fonctionnement de leurs structures à travers le mise à disposition d’outils de gestion et de management. 
 
Enfin, pour généraliser le déploiement de ces solutions il est nécessaire de se doter d’un organisme unificateur à l’échelle nationale.
 
 
 
C’est en consolidant la situation économique de ces structures et en les développant à plus grande échelle que nous pourrons faire progresser leur poids au niveau de l’offre de soins nationale comme cela est le cas dans les autres pays européens : scandinave et anglo-saxons.
 
Les premières expériences en matière de soins de santé de premier recours, qui ont commencé depuis plusieurs années, sont arrivées à la conclusion que les structures d’exercice collectif sont la meilleure réponse aux attentes exprimées par les patients d’une part et celles des praticiens qui développent une crainte de l’isolement, particulièrement dans les zones rurales et souhaitent pratiquer une médecine coordonnée et partagée avec d’autres professionnels dans le cadre de structures d’exercice collectif. C’est dans ce sens que la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), par la voix de son président le docteur Michel Chassang, considère qu’ « un médecin sur deux est isolé dans son cabinet. Cet isolement n’est ni bon pour lui, ni pour les patients qui font souvent des kilomètres pour se soigner […] Il faut inventer un modèle économique. Le médecin responsable du cabinet doit devenir un chef d’entreprise. La médecine de ville doit passer du stade artisanal au stade entrepreneurial ».
 
(1) INSEE. Offre de soins de premiers recours : proximité ne rime pas toujours avec accessibilité. 2012.
(2) IGAS. Les centres de santé : Situation économique et place dans l’offre de soins de demain. Juillet 2013.
(3) ARS. Accompagnement des centres de sante, dans l’amélioration de leur organisation et de leur viabilité économique. Octobre 2012.
 
Article co-écrit par :
Dr Youssef ERNEZ, Diplômé de la Faculté de Pharmacie de Monastir et d’HEC Paris
Nathalie NARP- L’HOSTIS, Directrice / CEO Pilar
 
Posté le 7 mars 2016
 
Pilar vous offre de pouvoir télécharger ce post (au format pdf) en cliquant ici [+]
 
Pilar est spécialisée dans la formation, le conseil et le recrutement en contrôle de gestion et aide au pilotage hospitalier.
Nos programmes sont spécialement conçus pour vous accompagner sur ces sujets.
 
Étiquettes
Consultations externes
Performance
Organisation
Coûts
Patients
Systèmes de santé

Pourquoi la chirurgie ambulatoire pose la question de la capacité en lits d’hospitalisation

/ 11 avril 2014 /

Pourquoi la chirurgie ambulatoire pose la question de la capacité en lits d’hospitalisation

 

Dans sa déclaration de politique générale faite le 9  avril 2014, Manuel Valls, Premier Ministre du gouvernement de la France, a fixé un objectif de réduction de la dépense publique de 50 milliards de 2015 à 2017. Au rang des premiers concernés, 10 milliards devront provenir de la Sécurité Sociale.

Il n’a pas fallu longtemps pour que le secteur de l’hospitalisation réagisse, par la voix de ses deux principales fédérations : la Fédération Hospitalière de France (pour les établissements publics) et la Fédération Hospitalière Privée pour sa branche MCO (Médecine Chirurgie Obstétrique pour les établissements à but lucratif).

Point d’accord entre tous : la prise en charge des séjours hospitaliers doit se faire en chirurgie ambulatoire. C’est une donnée extrêmement connue et que résume ainsi la Haute Autorité de Santé (HAS) [1] : « Pour l’ensemble de la chirurgie, [le taux de chirurgie ambulatoire] était seulement de 36 % en France, alors qu’il dépassait les 50 % en Europe du Nord ». Et de décrire la chirurgie ambulatoire comme « une chirurgie  programmée et réalisée dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable, suivie d’une surveillance postopératoire permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention ».

 

Le propos de ce post n’est pas de décrire tous les éléments nécessaires à ce développement, la littérature – tant politique et technique – étant abondante à ce sujet.  Comme le souligne la définition ci-dessus, une organisation axée sur la chirurgie ambulatoire sous-entend que le patient « ne passe pas » de nuit à l’hôpital (ce dernier étant indifféremment public ou privé). Il s’agit plutôt de voir en quoi la chirurgie ambulatoire pose directement la question du calibrage des lits d’hospitalisation.

 

Territoire que nous connaissons le mieux, nous continuerons de prendre l’exemple de la France. Et proposons de faire un premier tour d’horizon desdites capacités en lits hospitaliers. Pour cela, nous recourrons souvent et volontiers à une base de données extrêmement riche et intéressante (et tout autant décriée par les professionnels et les établissements eux-mêmes …) : il s’agit de la Statistique Annuelle des Etablissements de Santé (SAE) [2] . Existant depuis plus de 30 ans, cette enquête administrative est réalisée chaque année. Son intérêt réside dans le fait qu’elle est exhaustive et obligatoire : toute structure hospitalière qui détient au moins une autorisation d’activité DOIT remplir les multiples questionnaires de ce recueil. Par exemple, pour l’année 2012, ce sont les résultats de quelques 4 069 établissements qui sont consultables librement sur internet[3].

 

Revenons aux capacités en lits. Car la SAE permet d’identifier la typologie des lits hospitaliers (hospitalisation complète vs. places en anesthésie et chirurgie ambulatoire).

En termes d’organisation, les capacités en hospitalisation complète ont un fonctionnement H24/24, le plus souvent 7j/7. La particularité des places en ambulatoire réside dans le fait que ces services ne sont ouverts qu’une partie de la journée (de l’ouverture du bloc opératoire jusqu’au retour des derniers patients de salle de réveil, en général en milieu d’après-midi). Ces structures sont donc fermées la nuit, et très souvent le week-end.

C’est ce fonctionnement qui est recherché, car les caractéristiques d’ouverture appellent directement l’encadrement médical et soignant. En d’autres termes, si un lit est ouvert, il ne peut l’être qu’à condition que du personnel soit présent et en situation de gestion et de surveillance des patients qui y sont accueillis.

Notre analyse se fera « « en entonnoir », des considérations les plus globales, puis en zoomant sur des niveaux de détail plus précis.

 

Le schéma ci-contre montre l’évolution du nombre de lits d’hospitalisation en court séjour (dans les spécialités médecine / chirurgie / obstétrique) en regard de celui des places de chirurgie ambulatoire. En 2012, plus de 216 000 lits complets ont été déclarés, quand un peu moins de 15 000 places de chirurgie ambulatoires l’étaient. Une décrue progressive est constaté pour les premiers (- 10 446 lits, soit – 4,6 % de ce type de capacités en 9 ans). Cette diminution est considérable : elle équivaut, par exemple, à plus que les capacités actuelles d’une région entière telle que Midi-Pyrénées (9 076 lits de court séjour en 2012).

 

Intéressons-nous maintenant de plus près aux périmètres de la chirurgie.

L'histogramme montre une diminution globale du nombre de capacités, résultat d’une baisse sensible sur les lits d’hospitalisation complète de chirurgie (- 13 204, soit -14,4 %) au profit des places de chirurgie ambulatoire (+ 5 881, soit + 65,1%). 

Si en 2004, le parc de places de chirurgie ambulatoire représentait 9,0% des capacités totales de chirurgie, en 2012, ce taux atteignait 16,0 %.

Tant sur les capacités que sur la part de la chirurgie ambulatoire, les évolutions des 9 dernières années semblent marquer des tendances à la progression retenue mais véritablement de fond.

Un biais existe aujourd’hui, qui complique la mise en place de la chirurgie ambulatoire : si la part de ce type de prise en charge est en régulière augmentation, l’accueil de ces patients ne se fait pas toujours dans des unités organisées comme telles. Par exemple, si un service dispose de 40 lits d’hospitalisation complète de chirurgie orthopédique et de 10  places de chirurgie ambulatoire, s’il prend en charge 20 patients en chirurgie ambulatoire, il est possible que certains d’entre eux soient, en réalité, pris en charge dans la partie « hospitalisation complète ». Le terme d’ « ambulatoire » forain est parfois utilisé dans ce cas. Ce phénomène diminue le potentiel économique de cette organisation. Le principe médico-économique est en effet optimal quand chaque patient est pris en charge à l’endroit correspondant à son niveau de soins.

L’analyse des durées moyennes de séjour et le calibrage des ressources humaines sont les étapes prochaines de ces analyses, avec les principes constants d’une qualité des soins garanties et d’une optimisation des plateaux et des ressources hospitalières.

Nathalie L’Hostis

Post déposé le 11 avril 2014

 

[1] HAS, ANAP « La chirurgie ambulatoire en 12 questions”, avril 2012 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2012-04/la_chirurgie_ambulatoire_en_12_questions.pdf

[2]  "source : SAE données administratives - ministère chargé de la santé, DREES", millésimes de 2004 à 2012

[3] http://www.sae-diffusion.sante.gouv.fr/

 

Étiquettes
Organisation
Chirurgie ambulatoire
Performance
Humeurs et points de vue
S'abonner à Organisation