En 2015, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) s’est élevée à 194,6 milliards d’euros. *

Les soins spécifiquement hospitaliers, (tant en établissements publics (70,1 milliards €) que privés (20,7 Md€)), ont concentré 46,7 % de cette dépense, soit 90,8 Md€.

 

Ces dépenses constituent, en première lecture, un coût direct, dédié à la réponse aux besoins de santé des populations. 

 

Au-delà des aspects strictement sanitaires, plusieurs établissements ont souhaité évaluer les retombées économiques de leurs activités sur leurs territoires. Par exemple, 4 CHU (Nice, Angers, Saint-Etienne, Limoges), à des dates distinctes, ont demandé à des organismes d’études ou consulaires de type Chambre de Commerce et d’Industrie (CCI) de chiffrer leur contribution à l’économie locale.

 

 Les méthodes sont semblables et reposent sur une évaluation en 4 temps:

 

Des estimations ont également portées sur l’impact social (qui n'est pas abordé ici, dans la présente étude).

 

 

 

 

Les résultats, obtenus avec des méthodes et des évaluations externes similaires, aboutissent sensiblement aux mêmes résultats : chaque euro dépensé par un CHU est susceptible de générer autour du double pour l’économie locale dans laquelle se trouve l’établissement.

 

Si ces résultats seraient à étendre et à généraliser pour confirmer ces premières estimations, le rôle économique des CHU, et plus généralement, de tous les établissements de santé, publics et privés, s’avère indispensable à l’économie locale, voire départementale et régionale. Et d’évoquer en particulier les fournisseurs, les professionnels de l’hôtellerie et de la restauration, les entreprises de services, par construction nombreuses, dont les salariés des établissements sont clients. Et d’envisager l’ensemble comme autant de création de richesse, de valeur et de chiffre d’affaires.

 

Ainsi, en partant d’une hypothèse de 2 € d’impact pour 1 € dépensé par les établissements hospitaliers, ce serait près de 182 milliards d’euros qui seraient « ré-injectés » dans l’économie française.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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Posté le 29 juin 2017 par Nathalie L'Hostis, Directrice de Pilar

 

Société de conseil et de formation spécialisé en aide au pilotage hospitalier, Pilar développe une offre spécifique, à l’écoute de ses clients publics et privés et d’un environnement qui bouge. Avec plus de 80 programmes dédiés à la double spécificité de l’aide au pilotage et du milieu hospitalier, nous représentons l’une des offres les plus importantes en France. Parmi les thématiques phares de Pilar, plusieurs programmes sont proposés en contrôle de gestion hospitalier et réseaux sociaux en santé.

 

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La France possède un système de santé performant permettant un accès universel aux soins, qui fait que la quasi-totalité de la population française habite à moins de 15 minutes d’un médecin généraliste, d’un infirmier et d’un masseur-kinésithérapeute ⁽¹⁾. Paradoxalement, la France fait partie des pays d’Europe où les écarts d’accessibilité aux soins sont les plus élevés.

 

Cet écart d’accessibilité est expliqué par des disparités d’accès aux soins en fonction du territoire pour les spécialités médicales et en fonction de la catégorie sociale qui peut entrainer un refus de soins des individus pour raisons financières.

 

Cette fragilisation de l’offre de soins et particulièrement celle des soins de 1^er recours a été accentuée par la désaffection croissante pour l’exercice libéral isolé chez les professionnels de santé (médecins, dentistes, infirmiers…).

 

 

C’est dans ce contexte de réflexion autour des soins primaires que les formes d’exercice groupé ou collectif s’imposent comme les éléments principaux d’un ensemble de solutions à déployer pour remédier à cette problématique profonde.

 

Ce mode d’exercice groupé est représenté par deux principaux types de structures qui sont les maisons et les centres de santé. Le présent article s’attache à ces derniers car ils ont été l’objet d’un travail de mémoire réalisé par le Dr Youssef Ernez à HEC Paris, sous la direction de Nathalie L’Hostis. Le titre orignal de cette recherche soutenue en juillet 2015 fut : « Les structures d’exercice collectif et pluriprofessionnel. Quel modèle économique préconiser pour assurer la viabilité ? Cas particulier des centres de santé ».

 

Les centres de santé constituent la forme la plus ancienne de l’exercice collectif et peuvent donc être considérés comme les pionniers de ce type d’organisation car leur existence date du XIXème siècle. Au nombre de 1 220 ⁽²⁾ en France, ces structures sanitaires de proximité offrent des soins de premiers recours et des actions d’éducation thérapeutiques et d’intérêt général. Ils sont crées et gérés par des organismes tels que les associations, mutuelles, mairies, communes…qui emploient un personnel exclusivement salarié. Leur avantage « concurrentiel », qui les distingue des maisons de santé, réside dans la pratique de l’avance de frais et de tarifs maitrisés (secteur 1) qui sont les éléments principaux de leur identité.

 

En favorisant l’accessibilité financière et géographique à l’offre de soins primaires, les centres de santé occupent une place importante dans le Système de Santé Français qui a été confirmée à plusieurs reprises aux plus hauts niveaux de l’Etat. En effet, la Ministre de la Santé Marisol Touraine a affirmé en Février 2013 et Février 2014: « J’ai la conviction que les centres de santé sont l’une des réponses. Mon objectif est de déployer les actions confortant la place des centres de santé dans l’offre de soins ».

 

Financés presque exclusivement par l’Assurance-Maladie à travers le remboursement des actes dispensés par leur personnel, les centres de santé sont caractérisés par une fragilité financière qui, en l’absence d’actions concrètes et rapides, rend le risque de leur disparition réel.

 

 

C’est cette problématique financière qui nous a amené à rédiger un mémoire sur les structures d’exercice groupé et à mettre l’accent sur les centres de santé.

En effet, nous avons essayé, à travers ces travaux, d’approfondir la réflexion déjà initiée par différentes études sur le modèle économique des centres de santé décrit comme fragile.  

 

Afin de répondre à cette problématique, nous avons commencé par un rappel de la notion de soins primaires puis un inventaire de l’offre de soins en France pour ainsi évaluer le poids du mode d’exercice collectif en France.

 

Nous nous sommes penchés par la suite sur la définition des centres et maisons de santé et une description détaillée de leur mode de fonctionnement.

 

Au delà de ces aspects théoriques, nous avons porté une attention particulière à l’analyse pratique du modèle économique des centres de santé à travers l’étude de plus de 170 rapports d’activités et de 23 comptes de résultat de structures répartis sur le territoire Français.

 

 

Nous apprenons à travers l’analyse de ces données, que sur un échantillon homogène de 118 centres, les recettes de ces centres varient entre 77 286 et  14 034 059 euros.

 

Par rapport aux résultats financiers de ces centres (Recettes – Dépenses), nous constatons que 73 de ces structures sur un total de 118 sont déficitaires (61%) avec un déficit qui varie entre - 12 euros (0,001 % des recettes) et - 2 010 000 euros (18% des recettes) !

 

Les résultats négatifs de ces centres nous ont interpellés et ont justifié pleinement l’intérêt d’étudier de plus prés le modèle économique de ces centres. Ainsi nous avons procédé, dans un premier temps, à une analyse de l’organisation de l’activité de ces centres pour essayer de comprendre leur gestion des ressources (ratio superficie/ETP, ETP dentistes/ Fauteuil dentaire, Nombre de praticiens/ETP : turn-over, Personnel Administratif / Professionnels de santé) et identifier les facteurs aboutissant à ce déficit puis dans un deuxième temps, nous avons effectué une analyse approfondie de leur structure d’exploitation pour ainsi voir la cohérence entre les dépenses et les recettes, mettre en évidence les facteurs à l’origine de ces résultats négatifs et identifier les leviers qui permettront une amélioration de la situation.

 

Ainsi, nous apprenons que les charges élevées au niveau de ces centres sont constituées de charges salariales à raison de 70% à 80% et que ces charges ne sont pas couvertes par les ressources qui sont très insuffisantes de par la faiblesse des prix pratiqués (secteur 1) et le manque de subventions constantes et importantes. Ces contraintes concernent la plupart des centres. Elles sont à l’origine de cette situation économique ardue et laisse à penser que l’avenir de certains est « incertain ».

Pourtant, certains centres mutualistes présentent une situation équilibrée voire excédentaire et sont la preuve que malgré les difficultés rencontrées par ce modèle, l’équilibre est atteignable avec la mise en place de certaines bonnes pratiques composées à la fois de leviers opérationnels et d’autres stratégiques.

 

Parmi les leviers opérationnels identifiés nous citerons:

- L’élargissement des horaires d'ouverture

- L’augmentation du taux d’occupation des cabinets et du taux de remplissage des plannings

- La délégation de tâches pour dégager plus de disponibilité aux médecins sur des actes à valeur ajoutée

- L'amélioration du coût du tiers payant et de la gestion des factures

 

Concernant les recommandations stratégiques, nous citerons:

- L’amélioration de la communication vers le grand public

- Le changement de modèle de management des ressources humaines (rémunération de la productivité)

- Un pilotage plus approfondi de l’activité avec l’utilisation d’outils simples et très efficaces comme les tableaux de bord, la réalisation d’un diagnostic territorial (analyse de l’offre et de la demande en soins) et l’utilisation d’un prototype économique (Business Plan) avant tout projet de création d’un nouveau centre

- L’application de la méthode du Balanced ScoreCard Review

 

L’application de ce type de recommandations devrait permettre l’amélioration de la situation des centres déficitaires et la consolidation de celle des centres bénéficiaires.

 

 

Les leviers économiques proposés ne suffiront certes pas à répondre de manière efficace et durable à la problématique profonde de l’incohérence entre les dépenses et les recettes. En effet, la nécessité de réduire les dépenses en contenant la rémunération des médecins, et l’augmentation du chiffre d’affaires à travers la  hausse de la productivité de ces derniers, ne peut que fragiliser l’organisation des centres à plus long terme et entrainera à la longue le désengagement des médecins qui préféreront partir vers d’autres structures comme les maisons de santé.

 

Les recommandations émises dans ce mémoire doivent ainsi être complétées par des efforts importants des autorités de tutelles dans une logique de participation plus active à la pérennité du modèle économique de ces structures.

 

C’est dans ce contexte que des solutions telles que la réduction des charges salariales, l’augmentation des subventions et la revalorisation des actes… peuvent apporter une marge de manœuvre à ces structures. Cette marge de manœuvre donnera aux centres de santé les moyens nécessaires pour continuer à innover et à s’adapter aux besoins de la population.

 

Par ailleurs ces recommandations doivent être portées par des équipes de management qualifiées et dotées des outils nécessaires.

 

C’est dans ce contexte que les Agences Régionales de Santé se sont engagées en 2012 ⁽³⁾ au côté des gestionnaires des centres pour les accompagner dans l’optimisation de leurs organisations et les modalités de fonctionnement de leurs structures à travers le mise à disposition d’outils de gestion et de management. 

 

Enfin, pour généraliser le déploiement de ces solutions il est nécessaire de se doter d’un organisme unificateur à l’échelle nationale.

 

 

 

C’est en consolidant la situation économique de ces structures et en les développant à plus grande échelle que nous pourrons faire progresser leur poids au niveau de l’offre de soins nationale comme cela est le cas dans les autres pays européens : scandinave et anglo-saxons.

 

Les premières expériences en matière de soins de santé de premier recours, qui ont commencé depuis plusieurs années, sont arrivées à la conclusion que les structures d’exercice collectif sont la meilleure réponse aux attentes exprimées par les patients d’une part et celles des praticiens qui développent une crainte de l’isolement, particulièrement dans les zones rurales et souhaitent pratiquer une médecine coordonnée et partagée avec d’autres professionnels dans le cadre de structures d’exercice collectif. C’est dans ce sens que la Confédération des Syndicats Médicaux Français (CSMF), par la voix de son président le docteur Michel Chassang, considère qu’ « un médecin sur deux est isolé dans son cabinet. Cet isolement n’est ni bon pour lui, ni pour les patients qui font souvent des kilomètres pour se soigner […] Il faut inventer un modèle économique. Le médecin responsable du cabinet doit devenir un chef d’entreprise. La médecine de ville doit passer du stade artisanal au stade entrepreneurial ».

 

 

Article co-écrit par :

 

 

La saison 2015 des palmarès sur les établissements de santé publics et privés de France vient de s’ouvrir, avec pour la 18^ème année consécutive la mouture concoctée par le quotidien Le Point.

 

Parfois attendus, souvent largement commentés à chaud, relayés par les établissements bien classés, ils sont aussi l’occasion d’augmenter de façon significative le tirage des magazines qui les réalisent, ce qui, en période de difficulté pour les presses écrites et web, n’est pas un objectif trivial.

 

Les méthodologies ont positivement évolué : je me souviens encore, alors contrôleur de gestion à la fin des années 1990 dans un grand CHU, les réactions tantôt surprises, tantôt critiques, aux questionnaires envoyés par les titres de presse, pour établir ces classements auprès des établissements eux-mêmes. Les choses ont aujourd’hui changé, et les indicateurs sont pour beaucoup issus des dispositifs réglementaires de recueil des données médicales auprès des hôpitaux et cliniques, ainsi que des résultats évalués par la Haute Autorité de Santé en matière de qualité des soins et de certification. La transparence auprès des patients et une meilleure connaissance par les citoyens ne sont pas non plus les moindres effets collatéraux positifs de ces publications, même si elles font toujours l’objet de critiques.

 

Le Point nous explique cette année qu’il y a des changements dans son palmarès, que certains hôpitaux, inattendus et auparavant bien implantés, sont rétrogradés voire disparaissent du classement, et que d’autres, par voie de conséquence, font leur entrée.

 

Pour tout dire, notre première lecture en diagonale (les tableaux sont nombreux et pas toujours écrits très gros …) s’est arrêtée, comme souvent, aux tout-premiers établissements classés en tête du palmarès. Et là, même si certains montent et descendent, force est de constater que l’on retrouve depuis plusieurs années les mêmes hôpitaux et cliniques. Question de méthodologie stabilisée très probablement, les mêmes indicateurs calculés chaque année variant, finalement, assez peu quand on est au top du volume d’activité.

 

 

 

En même temps, par esprit un peu taquin, nous l’avouons, et sachant le succès économique de ces numéros de revue pour la presse, nous n’avons pu nous empêcher de noter le vocabulaire souvent satisfait et parfois même lyrique (« Tableau d’honneur », « Seuls les Américains faisant mieux », « Les équipes médicales restent excellentes », « Les orfèvres de la chirurgie » … ), et les passages plus rugueux (« Quand les médecins hospitaliers craquent », « Sommes-nous toujours les meilleurs ? », « La France a perdu deux places et se retrouve 11^ème [sur 37, au classement Health Consumer Powerhouse] » …). La presse grand public française sait tout autant faire de gros titres sur les exploits techniques et économiques de la « French Tech » que sur le « poids » (sic) des dépenses (souvent présentées comme fatalement à réduire par des économies) desdits secteurs d’activité.

 

D’où l’idée de notre post : sachant les résultats publiés par Le Point (que nous respectons, que nous acceptons aux vues des principes méthodologiques présentés et que nous ne remettons pas en question), qu’en est-il des grandes valeurs économiques des hôpitaux inscrits au palmarès ? Après tout, tous confondus, près d’un sur deux est en déficit, alors même que la plupart représente un employeur de première importance sur son territoire et prend en charge, au passage, quelques millions de personnes par an.

Et comme il s’agit d’un classement (qui n’a jamais rêvé d’être le premier ou de faire partie d’un club fermé « des meilleurs » …), nous pensons qu’il existe une corrélation entre le niveau de qualité des prestations (dans toutes leurs dimensions) et le montant des ressources financières allouées. Ceci n’est pas uniquement valable pour la santé et l’hospitalisation, mais bien pour une majorité de sociétés du tertiaire.

 

 

 

Quelques mots sur l’accès aux données économiques et financières des hôpitaux publics et des établissements de santé privés à but non lucratif en France : une bonne partie de ces informations est disponible gratuitement sur internet. En effet, depuis le début des années 2010, la base de données Hospidiag publie des informations cherchant à aider à mesurer la performance des établissements de santé. Présenté comme un outil d’aide à la décision, il fournit des indicateurs (de 2009 à 2013, avec une alimentation régulière au fur et à mesure des exercices) sur cinq composantes : la qualité des soins, les pratiques professionnelles, l’organisation des soins, les ressources humaines et la situation financière. Porté par l’Agence Nationale d’Appui à la Performance (ANAP), il résulte de consensus techniques et politiques entre cinq grandes institutions : l’ANAP, le Ministère de la Santé (au travers de la Direction Générale de l’Offre de Soins), la Haute Autorité de Santé (HAS), l’Inspection Générale des Affaires Sanitaires (IGAS) et l’Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation (ATIH).

 

En tant que contrôleur de gestion et consultant, nous utilisons fréquemment cette base de données, dont la robustesse institutionnelle et l’exhaustivité permettent de construire, assez rapidement, un diagnostic sur les principaux résultats des établissements, comparés à leurs homologues.

 

Mais revenons au palmarès du Point. Notre idée est la suivante : existe-t-il des invariants économiques parmi les 50 premiers hôpitaux classés au tableau d’honneur du Point ?

 

 

 

Pour chacun de ces établissements publics (les cliniques privées à but non lucratif ne sont pas dans le périmètre du présent article, pour des questions de sources de données différentes), nous avons recherché dans Hospidiag deux informations : les recettes enregistrées sur l’année 2013 (appelées « Total des produits courants de fonctionnement »), et le résultat comptable consolidé sur la totalité de ce même exercice (en d’autres termes, le montant de l’excédent comptable ou du déficit). Nous en avons déduit une troisième : la part du résultat dans le montant total des recettes (dit autrement, le pourcentage de bénéfice ou de déficit).

 

Nous avons procédé à un retraitement pour trois structures : l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris, les Hospices Civils de Lyon et l’Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille. En effet, ces entités, qui sont les trois plus importantes de France à plus d’un titre (nombre de salariés, montant des recettes, nombre de structures etc…), sont dans Hospidiag regroupées au sein d’une seule et même entité juridique (on peut parler de la personne morale unique de ces organisations). Or, Le Point utilise des informations plus fines qui peuvent ne concerner qu’une structure isolée de ces entités : par exemple, l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris ne se classe pas globalement dans le palmarès des 50, mais voit 8 de ses structures (le site de la Pitié Salpétrière, l’Hôpital Européen Georges Pompidou, l’hôpital Henri Mondor etc…) nommément et individuellement classées. Par commodité, nous avons regroupé notre présentation sous le « chapeau » global de leur entité juridique.

 

Par ailleurs, les données utilisées par Le Point porte sur l’activité 2014 des établissements. Nous restituons les données de 2013, dernier exercice disponible dans Hospidiag. La prudence reste de mise dans la comparaison entre les données de type médical du Point et les données économiques que nous avons extraites d’Hospidiag.

 

Enfin, parmi les 50 établissements du tableau d’honneur du Point, trois ne sont pas disponibles dans Hospidiag pour l’année 2013 (pour des raisons que nous ne connaissons pas mais assurément fondées). Il s’agit des résultats du CHU de Rouen, de l’Hôpital Foch à Suresnes et de la Clinique Mutualiste de Saint-Etienne. Nos résultats portent donc sur un sous-groupe de 40 structures (regroupement AP-HP, HCL, AP-HM et sans les 3 établissements non disponibles), dont le périmètre économique est plus large que les 50 identifiées par Le Point.

 

 

 

Sachant les éléments méthodologiques que nous venons d’exposer, nos résultats montrent que les résultats économiques des 50 établissements publics inscrits au tableau d’honneur du Point ont enregistré en 2013 un total de près de 26,7 milliards d’euros de recettes. Si l’appréhension de ce chiffre reste de l’ordre du virtuel pour vous, sachez que cela représente l’équivalent du double de la taxe intérieure de consommation sur les produits énergétiques (13,3 milliards d’euros évalués pour 2014 *), ou encore du tiers de l’impôt sur le revenu estimé pour l’année 2014 *. Notre position, résolument ancrée dans la mesure, n’est pas de « juger » cette part, mais de comprendre que finalement, sur près de 2 100 structures sanitaires en France, les 50 premiers du Point concentrent, de toute façon, 39 % du total des dépenses de l’hospitalisation française (évaluée à 68 milliards d’euros). Si l’on estime que les dépenses sont plutôt proportionnés par rapport à l’activité, on pourrait presqu’en déduire que plus d’un patient sur trois a été traité dans l’un des 50 établissements du tableau d’honneur du Point.

 

 

Le détail des résultats ainsi la poursuite de notre analyse se trouvent ci-dessous.

 

 

Autre constat : alors qu’ils ne sont au total que 32 en France (sur un total de plus de 2 000 hôpitaux), les Centres Hospitaliers Universitaires sont sur- et quasiment intégralement représentés au tableau d’honneur du Point. Ainsi, ils sont 29 à s’y classer.

Pour rappel, l’une des différences juridiques entre les Centres Hospitaliers et les Centres Hospitaliers Universitaires résident dans le fait que ces derniers ont une convention avec la faculté de médecine de leur territoire de rattachement. Cette situation entraîne assurément un recrutement plus important de patients, au titre des prises en charge de recours (par « opposition » aux prises en charge de proximité) et des activités d’enseignement et de recherche.

 

Rappelons que l’un des critères de classement du Point est la « notoriété », entendue ici comme la capacité d’un établissement à recruter des patients au-delà de sa zone géographique naturelle. Un effet volume (la taille des CHU est statistiquement plus grande que celles des Centres Hospitaliers) complète cette situation en montrant explicitement le nombre de patients traités plus important en moyenne dans les CHU que dans les CH. L’ « activité » (mesurée par le nombre de séjours hospitaliers réalisés) étant l’un des autres critères utilisés par le Point, il n’est donc pas surprenant de voir les CHU classés dans les tout-premiers.

 

 

 

Nous n’avons pu calculer un quelconque coefficient de corrélation entre le rang occupé au tableau d’honneur et le montant des recettes des établissements. Il est cependant visuellement assez net dans notre tableau que plus l’on a de recettes, plus l’on monte dans le tableau d’honneur. Par exemple, les établissements dépassant le milliard de ressources ne sont pas légion (pour tout dire, il y en a très exactement 6 structures juridiques qui dépassent ce chiffre en 2013). Or, tous sont dans la première moitié du tableau ! Si l’on pousse un peu loin nos calculs, sur la base de notre recueil, la taille économique des établissements du tableau d’honneur est en moyenne de 721 millions d’euros et en médiane de 493 millions. Nous nous permettons d’en conclure que le cap des 500 millions est effectivement un bon critère de présence dans le palmarès du quotidien Le Point. A notre connaissance, il n’existe aucune structure en France dont les ressources se situent au-delà de 500 millions et qui ne soient pas dans le palmarès, les produits d’un établissement public variant pour beaucoup entre 80 et 180 millions d’euros.

 

Enfin, et là n’est pas le moindre des paradoxes, les « meilleurs » établissements selon le Point sont aussi, (c’est le cas des tout-premiers jusqu’au 7^ème) déficitaires en 2013. Sur le total de notre échantillon, ce déficit est proche de 60 millions. Bien sûr, cela représente un montant non négligeable, mais ramené aux produits, la moyenne de ce déficit (et la médiane aussi d’ailleurs) s’établit à – 0,2 %. Dans d’autres contextes, je dirais qu’il s’agit presque de l’épaisseur du trait … Nous n’en tirerons pour autant pas de conclusion hâtive sur la gestion ou de quelconque raison explicative, mais proposerons de pousser plus loin l’analyse des corrélations possibles entre taille, « performance » économique et, paradoxalement donc, qualité et classement estimé des meilleurs hôpitaux de France.

 

 

http://hospidiag.atih.sante.fr

 

 

 

Posté le 28 août 2015 par Nathalie L'Hostis (nathalie.lhostis@pilar-institute.com)