Elargissons les méthodes de coûts hospitaliers !

Quand j'étais (bien plus ..) jeune, j'ai fait une école de commerce. Autres temps, autres moeurs : on les appelle aujourd'hui des Business Schools. J'y ai appris les fondamentaux de mon métier de contrôleur de gestion, mais aussi d'autres enseignements (marketing, droit, stratégie ...) auxquels je recours toujours et régulièrement en tant que chef d'entreprise.

Concernant la comptabilté analytique, je me souviens avoir sérieusement travaillé les principales méthodes de coûts, pas franchement "rock'n'roll' mais si importantes à la maîtrise de certains indicateurs économiques ainsi qu'à la fixation des prix des produits d'une entreprise.

Quelques années plus tard, aujourd'hui donc, je suis retournée dans l'une des plus prestigieuses d'entre elles, HEC, mais cette fois-ci en tant que chargée d'enseignement sur la thématique de l'analyse des coûts et du contrôle de gestion. Et plus de vingt ans plus tard, une fois n'est pas coûtume, j'ai élargi mon domaine d'activité premier - les établissements de santé - à tous les secteurs économiques. Une nouvelle occasion de revenir aux fondamentaux.

Quelques rappels sur les principaux concepts

La première chose à savoir quand on cherche à calculer le coût d'un produit ou d'un prestation, c'est qu'il existe plusieurs types de coûts. On distingue notamment les coûts fixes (l'amortissement d'un matériel par exemple) par rapport aux coûts variables (un traitement chiomiothérapeutique pour un patient en particulier). Sous un autre angle, des différences sont faites entre les coûts directs (la prothèse utilisée lors d'un séjour de chirurgie par exemple) et les coûts indirects (le salaire des infirmiers de blocs opératoires).

Ces premières distinctions expliquent l'importance du découpage analytique, car de cette organisation des informations et des données dépendra le recueil et le retraitement des données de dépenses. La répartition des charges indirectes se fait au moyen d'unités d'oeuvres (le nombre d'actes réalisés, de journées d'hospitalisation, de m2 etc ..) ou d'inducteurs d'activité (temps passé ...).

D'un point de vue plus organisationnel, d'autres niveaux de calculs, suivant la progression de la production d'un produit ou d'une prestation sont faits : ainsi, au fur et à mesure du processus, des coûts partiels (au stade des approvisionnements, ou à la fin de la fabrication ou du bloc etc ...) peuvent être calculés, le stade ultime intégrant toutes les charges permettant de calculer le cout complet d'un produit, d'une structure ou d'une prestation.

Sous l'angle managérial enfin, une ultime précision peut être faite: s'il est licite de calculer les coûts historiques constatés à partir de la comptabilité générale de l'exercice passé, le calcul de coûts théoriques ou prévisionnels est tout aussi intéressant. Ce qui est à comprendre ici, c'est que les méthodes ne changent pas (on utilise les sections homiogènes ou l'ABC etc ...). La seule différence réside dans les 'inputs' : les données ne sont pas issues de la comptabilité ou du système d'information, mais d'hypothèses ou de prévisions faites en interne. Par exemple, un établissement de santé pourrait calculer le coût prévisionnel de ces séjours ambulatoires pour cataracte, en fixant une prévision d'achat sur les implants et sur l'organisation en soins probablement nécessaire à cette activité. Cette approche est très intéressante à deux titres : elle permet d'évaluer le coût d'une prestation a priori, ce qui est un bon point pour une prise de décision éclairée, et elle contribue au pilotage managérial interne, en fixant des repères et des objectifs aux responsables de services ou d'unités. Ainsi, une équipe sait qu'elle doit être vigilante sur ses achats de consommables par exemple, jusqu'à un certain coût préalablement décrit. C'est pour cela que ces coûts sont aussi appelés coûts standards (montrant ainsi leur aspect "normatif") ou pré-établis.

Si elles évoluent peu, les méthodes de calcul de coûts ne sont cependant pas toutes utilisées à l'hôpital !

Car voilà l'objectif de mon présent post. En effet, les méthodes de calcul des coûts dans le domaine hospitalier français font l'objet de guides ministériels et techniques, qui représentent à ce titre des références opposables. Ainsi, publié sur le site du Minstère de la Santé *, et au bulletin officiel, ce travail institutionnel considérable réunit régulièrement experts, établissements et régulateurs pour convenir des méthodes de coûts utiles tant pour les hôpitaux que pour les tutelles hospitalières. 

Or, le dogme retenu est toujours celui du coût complet a posteriori. Qu'est-ce que cela signifie ? Qu'il s'agisse des retraitements comptables (qui peuvent s'apparenter aux premières étapes de la méthode des sections homogènes), des tableaux coût - case mix (dont on retiendra surtout l'objectif d'aider les pôles et les services à mieux connaître leur marge) ou de l'Etude Nationale des Coûts (ENC) (qui calcule des coûts moyens par séjour, dans un but de tarification), tous les modèles retenus s'attachent à prendre TOUTES les dépenses d'un établissement, à partir de sa comptabilité générale CLOTUREE. 

Le guide fait bien mention d'autres approches, notamment en évoquant les coûts variables ou partiels. Mais s'arrête là. 

Je suis tout à fait convaincue par l'utilisation du coût complet historique. Cependant, l'expérience montre qu'il demande du temps, et il n'est pas rare d'avoir ces résultats plusieurs mois, voire plusieurs années plus tard ... J'ai rencontré en décembre 2013 un établissement, fort sérieux et compétent au demeurant, qui n'avait pas encore finalisé ses TCCM 2011 ...

Surtout, il n'y a pas un seul besoin de pilotage qui déterminerait une seule approche des coûts. Le poids croissant des achats, le coût de plus en plus important de certaines molécules ou dispositifs, la nécessité de maîtrise rapide quand les dépenses dérapent, militent pour une adaptation des méthodes. Leur recours peut être ponctuel ou plus long dans le temps. 

En tous les cas, la remise en perspective des outils utilisés parfois depuis des années (le premier CAR que j'ai utilisé portait sur l'exercice 1998 !) au titre du reporting réglementaire pourrait remettre un peu de décisionnel et de management dans ce sujet toujours ardu, voire polémique, pour les professionnels de santé.

Posté le 5 mars 2014 par Nathalie L'Hostis

* Pour en savoir plus sur le dispositif du Ministère de la Santé de France en matière de comptabilité analytique : http://www.sante.gouv.fr/comptabilite-analytique-hospitaliere.html

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