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La gouvernance des CHU français : une analyse de l'organisation des directions

Malgré leur rôle incontournable dans la recherche, la formation et le système de santé français, les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU) ne sont pas toujours bien connus dans leur fonctionnement, parfois au sein même de ces centres.
 
Par ailleurs, le secteur hospitalier est particulièrement réglementé : le « choc de simplification » demandé par quelque association de directeurs est à mettre en regard des milliers de textes et instructions qui sont publiés chaque année à son sujet. Cet encadrement se traduit jusque dans la manière dont il doit s’organiser, alors que la dimension du management relève de l’essence même de la stratégie, des valeurs et de l’identité d’une entreprise, qu’elle soit à but lucratif ou non.
 
Si l’hôpital n’est pas une organisation tout à fait comme les autres, sa taille, ses missions, ses contraintes de continuité et de compétences, ses multiples activités (de la plus soignante à la plus logistique), ses modalités de prise de choix posent clairement la question suivante : quelle organisation idéale fixer, face aux enjeux de l’environnement et aux contraintes de toute nature ?
 
Parce que nos missions en formation au management et à la gestion hospitalière, ou lors d’accompagnements au pilotage de ces structures, grandes dans tous les sens du terme, nous amènent à analyser leur fonctionnement (pas toujours explicite), nous avons souhaité approfondir au travers de ce post les choix organisationnels actuels des 32 CHU et CHR français.
 
 
 
 
 
 

Les CHR et CHU : des textes fondateurs qui impactent l’organisation

 
Si nous étions facétieux, nous dirions que les structures hospitalières universitaires françaises vont bientôt entrer dans le 3ème âge… En effet, c’est il y a près de 60 ans que les fondements de leurs missions et de leurs caractéristiques ont été fixés. Ainsi, l’ordonnance n°58-1373 du 30 décembre 1958, dite « ordonnance Debré », porte sur la « création de centres hospitaliers et universitaires, la réforme de l’enseignement médical et le développement de la recherche médicale ».
Sans entrer dans le détail des dispositions, eu égard à notre sujet, nous retiendrons que l’idée directrice des concepteurs fut d’établir, par convention, des relations structurantes entre les grands hôpitaux publics et les facultés de médecine. Au passage, ce point explique en partie pourquoi les CHR et CHU se trouvent souvent dans les grandes métropoles françaises, puisque ces dernières abritent la résidence des facultés de médecine. Par ailleurs - et cet élément est fondamental pour leur organisation - les CHR et CHU se voient garantir leur personnalité morale et leur autonomie financière.
Les Centres Hospitaliers Régionaux et/ou Universitaires (pour faire la distinction toute confusante entre ses deux dénominations, nous vous recommandons l’excellente mise au point disponible sur Réseau CHU[1]) ont ainsi les mêmes missions que les Centres Hospitaliers, et en « supplément » :
- Des missions d’enseignement et de formation des étudiants médicaux et paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, cadres de santé, manipulateurs de radiologie, puériculteurs, aides-soignants etc…)
- Des missions de recherche, qu’elles relèvent de la recherche clinique, fondamentale ou translationnelle, en lien avec une université, l’INSERM ou le CNRS
- Des activités de soins dites de recours et de référence, par exemple concernant les maladies rares
- Certaines missions d’intérêt général (centre antipoison, lactarium, centre investigation clinique (CIC, centre de consultations médicales maritimes) etc…)
 
Enfin, la dense loi n°2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital est aussi à envisager sous le prisme du management, puisqu’elle pose notamment que « les établissements publics de santé sont des personnes morales de droit public dotées de l’autonomie administrative et financière. Ils sont soumis au contrôle de l’Etat ». Dit autrement, les établissements, et par voie de conséquence les CHR et CHU, sont libres de s’organiser comme ils l’entendent, à la question polaire près (et encore, il n’est pas dit comment délimiter un pôle ou comment « découper » son hôpital en pôles).
La régulation, interne (puisque par exemple les praticiens hospitaliers ne sont pas sous l’autorité hiérarchiques des directeurs) et externe (avec les Agences Régionales de Santé), repose alors sur un dispositif essentiel : le contrat. C’est pourquoi les démarches de « contractualisation interne et dialogue de gestion (entre la direction générale et les pôles) » et les « contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) » entre l’établissement et son ARS revêtent un caractère si présent.
 
Nous avons rappelé ces notions très connues, défendues et maîtrisées par les professionnels des CHR et CHU car, elles peuvent constituer un premier fil conducteur pour établir des organigrammes de direction et d’établissements.
 
 
 

Les responsabilités managériales dans un CHU : le cas des directeurs [2]

 
Le caractère public des CH, CHR et CHU pose la question de la responsabilité des décideurs et des intervenants. Les personnels relevant de professions à ordre (médecins, infirmiers etc..) voient leurs responsabilités décrites assez précisément. Du point de vue managérial, dans les directions générale et fonctionnelles, les responsables sont le plus souvent des directeurs dûment diplômés et sous la gestion statutaire du Centre National de Gestion (CNG[3]). Au profil de directeur est notamment attachée une notion de responsabilité juridique forte: au titre de chef d’établissement, il est le représentant légal de l’entité et en tant que directeur adjoint, il peut être amené à assurer cette responsabilité de manière déléguée. C’est pourquoi la formation de directeur d’hôpital (DH), pilotée par l’Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique (EHESP) assure un niveau de connaissances techniques dans les divers domaines de la gestion hospitalière (droit, ressources humaines, finances, qualité etc…). Un cadre de haut niveau non diplômé de l’EHESP peut être directeur d’hôpital, mais en pratique, la complexité et les particularités du secteur amènent à se reposer sur les professionnels reconnus à ce titre.
 
Les précédents paragraphes ont montré le caractère indispensable de la gestion binômiale d’un CHR/ CHU, reposant sur plusieurs tandems : « hôpital – faculté de médecine », « conseil de surveillance – directoire », « président de CME – directeur général ». Retrouve-t-on ses aspects dans les organisations déclarées par les CHR/CHU ?
 
 
 

Une recherche à partir de la SAE et de l’annuaire des établissements de la Fédération Hospitalière de France (FHF)

 
La plupart des centres hospitaliers français disposant d’un site internet met en ligne son organigramme, qui est très souvent à jour. Cependant, afin de mener notre étude, nous avons opté pour l’annuaire des établissements hospitaliers de la Fédération Hospitalière de France[1]. Rappelons que la FHF, créée en 1924, regroupe plus de 1 000 établissements publics de santé et qu’elle remplit une triple fonction de promotion, d’information et de représentations des établissements publics.
 
Les raisons de l’utilisation de son annuaire tiennent en deux points : le premier est lié au principe de saisie des informations publiées par les établissements eux-mêmes, ce qui présuppose que les coordonnées fournies reflètent l’organisation interne de l’établissement. Le second est relatif à une certaine formalisation dans les informations à communiquer : les établissements doivent suivre une trame commune, ce qui facilite l’analyse et les traitements pour un groupe comme les 32 CHR et CHU. Ainsi, sont systématiquement requis : l’adresse de l’établissement, le nombre de sites géographiques, le nombre de pôles, le nombre de directions fonctionnelles. C’est notamment à partir de cette dernière notion que nous avons tenté d’approcher les organigrammes des CHR/CHU.
 
Nous avons relevé le titre des différentes directions et recenser le nombre de leurs directeurs (sans distinction entre directeur général ou directeur adjoint). Nous n’avons comptabilisé que les professionnels clairement qualifiés de directeur : certaines directions sont pilotés par des ingénieurs, chargés de mission etc… Nous avons considéré que la notion d’organigramme sous-tend celle de la responsabilité, et que les situations des grades autres que ceux de directeurs ne permettent pas d’être repérées par l’annuaire.
 
Pour être complets, il nous faut évoquer les limites de cet annuaire par rapport à notre étude. Tout d’abord, toutes les informations ne sont pas à jour (nous avons ainsi repéré un brillant directeur général encore en établissement alors que nous le savons sous d’autres cieux). Nous n’avons pourtant pas procédé à des modifications manuelles, car le site assure que le taux de mise à jour des données publiées sur les six derniers mois écoulés est de 76% pour les CHRU.
 
 

Notre deuxième source de données est l’enquête administrative obligatoire intitulée « Statistique Annuelle des Etablissements de santé » (SAE). Outre des données de capacités, de ressources matérielles, médico-techniques et de liens avec l’environnement, chaque établissement doit déclarer des données au sujet de ces ressources humaines. Les présentations se font en effectifs physiques, en ETP, mais aussi selon une typologie de métiers et de grades qui identifient clairement les personnels de direction. C’est pour cela que nous avons expliqué la profil des directeurs d’hôpitaux, car c’est ce grade qui est utilisé pour « isoler » ces professionnels des autres métiers de salariés.

 

 

Un nombre de professionnels limité …

 
En 2015, selon les données de leur SAE, les 32 CHR et CHU français ont déclaré 320 000 ETP au total (personnel médical et non médical). Sur cet ensemble, 1 297 ETP ont été clairement identifié comme « personnel de direction » (les personnels dits administratifs sont recensés dans une section distincte). Si l’on met à part les 3 plus grands CHU que sont l’Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), les Hospices Civils de Lyon ((HCL) et l’Assistance Publique de Marseille (AP-HM), 557 personnels de direction sont déclarés dans les 29 autres CHR/CHU, soit 43 % des effectifs de ce profil. Pour éclairer ces premiers résultats, il est important de rappeler les 3 premiers CHU se caractérisent par leur nombre important d’établissements géographiques distincts, y compris à plusieurs dizaines voire centaines de kilomètres (par exemple Berck, Hendaye et Hyères pour l’AP-HP ou Giens pour les HCL), et qui requièrent tous une présence de directeurs sur place.
 
 
 
 
 

… avec un premier effet « taille » 

 
On s’autorise à en déduire que les personnels de direction représentent à peine 0,41 % en moyenne du total des effectifs. Des différences existent entre CHR et CHU : la médiane à 0,25 % sous-entend des extrêmes importants (de 0,10 % à 0,73 %). Si l’on poursuit dans cette distinction entre les 3 plus grands CHU et les 29 autres, la proportion est de 0,64 % pour les premiers contre 0,27 % pour les seconds.
Cet effet se retrouve lors que l’on calcule le coefficient de corrélation entre le nombre d’ETP « Personnel de direction » et d’autres indicateurs. Ainsi, la corrélation est très forte avec le nombre total des ETP des établissements (0,99) ou le nombre de lits et places (0,99, sachant que 85 095 lits et places ont été inscrits dans la SAE 2015 par les 32 CHR / CHU).
 
 

Autant d’hommes que de femmes …

 
 
L’annuaire des établissements de la FHF permet d’identifier une partie des directeurs et directrices. Nous en avons analysés 610 (qui sont donc un sous-groupe des « personnels de direction » précédemment évoqués). La parité est quasi parfaite, puisque 312 femmes, soit 51 % ont pu être clairement identifiées et 298 hommes, soit 49 %.
 
 
 
 
 

… sauf chez les Directeurs Généraux

 
Si la proportion de femmes à la tête des plus grands hôpitaux de France semble bien meilleure que dans celles des entreprises côtées, la parité n’est cependant pas atteinte et ne « suit » pas la répartition constatée sur l’ensemble de la population des directeurs (comme vu précédemment).
 
Ainsi, 2 directeurs généraux de CHR ou CHU est un homme (21 sur 32) et 1 sur 3 (11 sur 32) est une femme.
 
 
 
 
 
 

… et un certain genre sur quelques directions notamment fonctionnelles

 
Si l’on analyse par grand type de directions la répartition par sexe, le nombre de directeurs hommes est proportionnellement plus important en médico-technique (72 %), direction générale (71% tous profils de directeurs – général, secrétaire général, adjoint etc …), services logistiques, économiques, travaux … (67%), ressources matérielles (67 %) ou informatique (66 %).
La présence de directrices est plus fréquente dans les directions qualité / usagers (80 %), stratégie (80%), affaires juridiques (80%) ou soins (74%).
 
 
 
 
 
 
 

Portrait-robot organisationnel des 32 CHR/U

 
 
Chaque CHR/CHU compte en  moyenne 18,5 directions (17 en médiane). Il est par ailleurs à remarquer que quasiment tous les CHR/U sont multisites : hors HCL et AP-HP, ils déclarent en moyenne 6 entités géographiques distinctes (parfois sur des communes lointaines de plusieurs kilomètres).
 
 
Il existe quelques situations extrêmes puisqu’au minimum, 5 directions sont communiquées et au maximum, 49 sont publiées sur l’annuaire de la FHF. Cet écart peut être lié au fait que certains établissements ont détaillé ou scindé certaines de leurs directions, notamment vis-à-vis des pôles ou de leur organisation autour de direction référente – pôle d’activité.
 
 
La taille, qu’il s’agisse du nombre de lits ou de salariés, semble avoir un impact limité sur le nombre de directions, même si des spécificités semblent se dégager sur les 3 plus grands ensembles (Paris, Lyon et Marseille).
 
Il en est de même pour le nombre de pôles : s’il varie entre 8 et 22 sur l’ensemble des CHR/U, tant la médiane que la moyenne positionnée identiquement à 15 suggère que la taille a moins d’incidence sur le découpage que la cohérence des activités médicales et soignantes entre elles. Un bon point sans doute par rapport à la thématique des parcours patients et de l’organisation des prises en charge, mais une probable gageure lors de la mise en place d’outils de suivi et de pilotage (un pôle pouvant concentrer quelques dizaines d’ETP ou de milliers d’euros à plusieurs centaines de salariés et de millions d’euros de dépenses et de recettes).
 
 
Nous avons retraité le nom de certaines directions pour les regrouper autour de grandes dénominations communes.
 
 
Quelques directions sont présentes dans chacun des 32 CHR/U :
 
  • La Direction Générale, avec un secrétariat général autonome pour 9 d’entre eux, une direction générale adjointe séparée pour 8 d’entre eux, ou encore un cabinet pour 7 d’entre eux
  • La Direction des soins
  • La Direction des Ressources Humaines
  • La Direction des Finances
  • La Direction des achats / services hôteliers / services logistiques (les achats peuvent faire l’objet d’une direction à part, c’est le cas dans 3 établissements)
 
 
Parmi les autres directions les plus fréquemment publiées, mais pas systématiquement isolées, dans les CHR/U :
  • Une Direction des Affaires Médicales est sanctuarisée dans la plupart des CHR/U (28)
  • Les systèmes d’information (dénommés « systèmes numériques » dans 2 établissements) sont inclus dans une direction « autonome » dans 22 CHU. Dans les autres, ils sont le plus souvent rattachés aux finances (10).
  • Un service, voire une Direction de la Communication (parfois intitulée « Presse et Relations Publiques ») est présente dans 20 CHR/U. Elle est parfois enrichie d’une partie « Culture » (dans 3 CHU).
  • Puisque nous évoquons la culture, 4 établissements en ont fait une mission clairement autonome.
  • Une Direction Qualité est clairement déclarée par 25 établissements. Elle est très souvent (10 cas sur 25) couplée avec la direction des Usagers.
  • Une Direction des Usagers (aussi appelée « Patientèle », « Clientèle », « Patients », « Malades »…) est identifiée chez 19 CHR/U
  • Une Direction de la Recherche (explicitant plus ou moins la notion d’innovation) est recensée chez 29 CHR/U, soit de manière indépendante (pour 19 d’entre eux), soit couplée avec une direction des affaires médicales (pour 10 établissements)
 
Parmi les autres directions possibles, et plus ou moins présentes selon les établissements, nous pouvons citer des directions médico-techniques (explicitées dans 13 CHR/U), une direction des affaires juridiques (dans 12 établissements, dont 2 ont ajouté le terme « éthique » à cette direction), une direction logistique et hôtelière (hors achats et approvisionnements, donc, pour 12 CHR/U), une dimension « Relations internationales » (10), une direction de la stratégie (8).
 
 
 

Et des situations plus particulières

 
La partie « Ecoles et instituts de formation » n’est pas toujours citée, ou si elle l’est, elle peut être très détaillée selon les différentes structures.
 
Le contrôle de gestion est cité dans 12 directions, 3 fois en tant que direction pleine et entière, 8 fois avec les finances, 1 fois avec les systèmes d’information.
 
2 CHR/U ont une direction entière ou en partie consacrée à un « Nouvel Hôpital ».
 
La « gériatrie » (5) ou les « personnes âgées » (3) font l’objet d’une direction dédiée ou partagée dans 8 CHU.
La cancérologie est un terme présent dans le libellé d’une direction pour 4 CHR/U.
 
 
Certaines situations semblent émerger, et nous pouvons citer, parmi ces « nouvelles » directions :
  • Une direction du contrôle interne dans 2 CHR/U, auquel on pourrait ajouter un 3ème qui dispose d’une Direction de l’Inspection et de l’Audit
  • Une Direction du marketing
  • Une Mission e-sante
  • Une Télémédecine
  • Une dimension « Développement durable » (dans 3 services sanctuarisés et 1 dans un secrétariat général)
  • Une (seule…) Direction des opérations
  • Un Médiateur médical
  • Une (seule pour l’instant…) Direction du « Mécénat et fundraising »
 
 

Un dernier détour par les mots et les termes

 
Les coopérations sont nommées dans des directions dans 7 CHR/U et les GHT dans 2 (dont un « Directeur préfigurateur de GHT »). Le mot « territoires » est inscrit dans le libellé d’une direction pour 5 CHR/U. 2 CHR/U ont utilisé le terme « ville-hôpital » dans une de leur direction.
 
Le terme « Organisation » revient pour 11 CHR/U, mais sur des thématiques très différentes (3 seulement avec les SI, 3 en tant que fonction en tant que telle)
 
Le mot « Patrimoine » est utilisé dans une direction dans 7 entités.
 
Le mot de « Performance » est repris dans les directions de 7 CHR/U, mais relié à des univers très différents : avec les finances pour 2 d’entre eux, ou la qualité, ou les opérations etc…
De la même manière, le terme « Efficience » est utilisé dans 5 CHR/U, relié dans 2 cas aux finances, sinon à la qualité, à la « modernisation », aux soins…
 « Contractualisation » est un terme utilisé dans des directions pour 7 CHR/U, le plus souvent avec les finances (4) ou avec le niveau stratégique (2).
 
Le terme « Projets » revient dans une direction pour 6 CHR/U pour des thématiques très différentes (affaires générales, stratégie, site hospitalier, qualité, recherche).
 
« Pilotage » est un terme utilisé dans une direction pour 3 CHR/U.
 
« Sécurité » est un terme employé par 8 CHR/U, et « Risques » pour 16 d’entre eux (1 seul en commun entre « sécurité et risques »).
 
 
En guise de conclusion, cette étude n’avait pas pour but de réaliser des statistiques au sens strict du terme sur l’organisation et la présence de certaines formes managériales dans les établissements universitaires et/ou régionaux français, sachant les limites d’un système déclaratif comme un annuaire, sur lequel nous avons fondé notre travail.
Nous retiendrons cependant que, bien que différents tant dans leur localisation que dans leurs dimensions, les CHR/U montrent une organisation plutôt homogène et conforme à leur mission. Les directions sont ainsi plutôt semblables d’un établissement à l’autre, équilibrées entre elles et pas vraiment anticonformistes ou « suivant l’air du temps ». Aux vues de la taille, notamment financière et humaine, de ces structures, le pilotage semble resserré autour de quelques directeurs et moyennant des dispositifs indispensables de contractualisation interne autour des pôles, même si la caractérisation même ne semble pas aller d’elle-même. Enfin, « direction » ne veut pas dire « directeur d’hôpital » : si notre étude a porté sur ce groupe de professionnels, certaines responsabilités, en particulier technique, peuvent être portées par d’autres profils de cadres, ce qui peut inviter à échanger autour du périmètre et de l’articulation des responsabilités de chacun dans ses structures particulièrement complexes.
 
 
 
Posté le 31 mars 2017 par Nathalie L'Hostis
 
 
 
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Abréviations
AP-HM              Assistance Publique – Hôpitaux de Marseille
AP-HP              Assistance Publique – Hôpitaux de Paris
ARS                  Agence Régionale de Santé
CME                 Commission Médicale d’Etablissement
CIC                  Centre Investigation Clinique
CNG                 Centre National de Gestion
CNRS               Centre National de la Recherche Scientifique
CPOM               Contrat Pluriannuel d’Objectifs et de Moyens
DH                   Directeur-trice d’Hôpital
EHESP              Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique
ETP                  Equivalent Temps Plein
FHF                  Fédération Hospitalière de France
GHT                 Groupement Hospitalier de Territoire
HCL                  Hospices Civils de Lyon
INSERM            Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale
SAE                  Statistique Annuelle des Etablissements de Santé
 
 
 
Pilar est spécialisée dans la formation, le conseil et le recrutement en contrôle de gestion et aide au pilotage hospitalier. Nos programmes sont spécialement conçus pour vous accompagner sur ces sujets.
 
Nous vous recommandons particulièrement dans cette optique nos programmes suivants, spécialement conçus pour les décideurs hospitaliers :
 
"Elaborer et suivre la stratégie d’un établissement de santé"  [+]
"Savoir réaliser le diagnostic économique et financier d’un établissement de santé"  [+]
"Participer à la contractualisation interne et animer le dialogue de gestion hospitalier »  [+]
"Comprendre le cadre économique et réglementaire d’un établissement public de santé»  [+]
"Découvrir et utiliser les données de Scan Santé pour vos études et vos indicateurs médico-hospitaliers»  [+]
 
 

[1]  Annuaire des établissements de la Fédération Hospitalière de France http://etablissements.fhf.fr/annuaire/
 

[1]  CHU ou CHRU ?, par Réseau CHU, http://www.reseau-chu.org/mieux-connaitre-les-chu/chu-ou-chru/
[2] Par commodité de langage, ce document utilise les vocables "directeur d’hôpital, qui concerne aussi bien les personnes masculines que féminines. Le genre utilisé ne préjuge pas du profil de la personne et l'utilisation du masculin ne doit être perçue que comme facilitant la lecture et la compréhension de ce document.
[3]  http://www.cng.sante.fr/Ses-missions.html
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